Причини і симптоми плевриту, діагностика захворювання

Це запалення плеври з утворенням на її поверхні фібрину або накопиченням в плевральній порожнині рідини. З сучасної точки зору прояви розглядають як ознаки того чи іншого захворювання, т. Е. Як синдром. У цій статті ми розглянемо симптоми плевриту і причини у людини. Діагностика - складна, оскільки довгий час недуга протікає без ознак.

Плеврит - симптоми у дорослих

У здорових людей порожнину містить невеликий обсяг змазує серозної рідини, що утворюється первинне при транссудації з парієтальної плеври і всмоктується кровоносних і лімфатичних капілярами вісцеральної. Баланс між освітою і видаленням рідини при симптомах може бути порушений будь-яким розладом, яке підвищує легеневе або системне венозний тиск, знижує онкотичноготиск плазми крові, підвищує проникність капілярів або ускладнює лімфатичну циркуляцію. Робота нормального механізму видалення рідини може бути значно уповільнена обструкцією лімфатичних судин, які дренують грудну клітку при плевриті. Випіт може бути транссудатом або ексудатом.

Транссудату при хворобі

Вони утворюються при симптомах підвищення венозного тиску або зниження онкотичного тиску плазми, поверхня легенів первинно в патологічний процес не втягується. Транссудат при недугу не є наслідком запалення і може зустрічатися при будь-яких станах, що викликають асцит, утруднення венозного або лімфатичного відтоку з грудної клітини, застійну серцеву недостатність або виражене зниження концентрації білків плазми.

Ексудати при плевриті

Ексудати з'являються при підвищенні проникності поверхні внаслідок інфекційного ураження, травми або інших патологічних станів. Ексудат має ознаки запальної етіології і є результатом запалення структур, прилеглих до плевральної поверхні. Місце запалення при ознаках плевриту зазвичай розташовується відразу за вісцеральної плеврою в найлегшому, але іноді всередині середостіння, діафрагми або грудної стінки. Вторинне запалення великих ділянок плевральної поверхні може призводити до швидкого утворення ексудату.

поширеність симптомів

В індустріально розвинених країнах їх частота становить 320 на 100000 населення (5-10% хворих терапевтичних стаціонарів).

причини появи

Етіологія плевритів досить варіабельна і може бути представлена ​​наступним переліком причин патологічних станів.

  • Інфекційні хвороби, викликані бактеріями, грибами, паразитами і вірусами, так само як і атиповими збудниками - мікоплазмами, рикетсіями, хламідіями і легионелла. У Росії основною причиною плевритів залишається туберкульоз легень або внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Пневмонії, нагноїтельниє процеси в легенях посідають друге місце серед причин появи симптомів.
  • Злоякісні процеси: метастатичні пухлини легень, первинний рак легені, мезотеліома, саркома Капоші, лімфома і лейкоз, часті причини плевриту
  • Захворювання шлунково-кишкового тракту: панкреатит (гострий, хронічний), псевдокісти і абсцес підшлункової залози, хвороба Уиппла, внутрішньочеревної абсцес (поддіафрагмальний, внутріселезёночний), внутрішньопечінковий абсцес, перфорація стравоходу.
  • Системні хвороби сполучної тканини, також можуть бути причинами плевриту: ревматоїдний артрит, ВКВ, віл-чаночноподобний синдром, викликаний ЛЗ (прокаїнамідом, гідралазином, хінідином, ізоніазидом, фенітоїном, тетрацикліном, пеніциліном, хлорпромазином), імунобластні лімфаденопатія, синдром Шегрена, сімейна середземноморська лихоманка , синдром Черджа- Стросс і гранулематоз Вегенера.
  • Синдром Мейгса - фіброма яєчників з асцитом - іноді буває причиною плевриту.
  • Ятрогенні ураження плеври, пов'язані із застосуванням ЛЗ (нітра-фурантоін, дантролен, бромокриптин, аміодарон, прокарбазін, метотрексат, ергоновін, ерготамін, оксіпренолол, практолол, миноксидил, блеоміцин, інтерлейкін-2, пропилтиоурацил, ізотретіонін, метронідазол і мітоміцін) іноді також стають причиною плевриту.
  • Синдром Дресслера, що виникає після інфаркту міокарда, операції на серці, імплантації водія ритму, ангіопластики або тупої травми серця виступають причинами.
  • Уремічний плеврит (уремія).
  • Випоти при порушенні цілісності листків (спонтанний пневмоторакс, спонтанний хилоторакс, спонтанний гемоторакс).

Класифікація форм захворювання

Виділяють дві основні форми симптомів плевриту - сухий (або фібринозний) і випітної (або ексудативний). У своїй течії плеврит може змінювати свій характер. Так, при розсмоктуванні ексудату виникає картина сухого або навіть слипчивого плевриту з утворенням спайок між вісцеральним і парієтальних листками. За характером ексудативні плеврити поділяють на серозні, серозно-фібринозний, гнійні, гнильні, геморагічні, хілёзние, псевдохілёзние і змішані.

{$adcode4}

Випотние плеврити можуть бути вільними і осумкованнимі (він обмежений зрощення між листками плеври). За етіології симптомів плеврити поділяють на інфекційні неспецифічні (збудники - пневмококи, стафілококи і ін.) І специфічні (збудники - мікобактерія туберкульозу, бліда спірохета і ін.). За локалізацією процесу плевритів виділяють апікальні (верхівковий плеврит), костальной (плеврити реберної частини плеври), костодіафрагмального, діафрагмальні, пара-медіастинальні (плеврит, що розташовується в області середостіння), междолевие плеврити. Крім того, плеврити можуть бути одно- і двосторонніми.

особливості діагностики

  • Ведучий симптом сухого плевриту - біль в грудній клітці, пов'язана з актом дихання, посилюється при напруженні і кашлі, що залежить від положення тіла. Біль носить колючий характер, що можна виявити при діагностиці. Задишка може зустрічатися в тому випадку, коли накопичилася рідина стискає легке і протидіє руху діафрагми.
  • Кашель при плевриті сухий, болісний. Інші скарги відповідають основному захворюванню, що є причиною плевриту. Характерна ознака плевриту: підвищення температури тіла до субфебрильних значень при сухому плевриті і фебрильних - при випотном.
  • Оскільки більшість плевритів носить вторинний характер, велике значення має ретельно зібраний анамнез. Необхідні розпитування про можливі контакти з хворими відкритими формами туберкульозу, про наявність тих чи інших системних захворювань, пошук факторів, що знижують неспецифічну реактивність або імунітет, або непрямих симптомів пухлинного процесу (зниження маси тіла, втрата апетиту і ін.). Для сухого плевриту характерна ознака: гостре появу скарг, тоді як для ексудативного можливо як гостре, так і більш гострий початок.
  • Випот невоспалительной етіології, як правило, супроводжується задишкою без ознак інтоксикації і нескладно діагностується за цими проявами.

об'єктивна оцінка

При вираженому больовому синдромі при плевриті можна помітити, що хворий щадить уражену сторону (хворий часто лежить на хворому боці, сидить, нахилившись в уражену сторону). Через симптому болю дихання стає поверхневим, частим. Уражена сторона грудної клітки відстає при дихальних рухах при плевриті.

проведення пальпації

{$adcode5}

При сухому плевриті грубий шум тертя плеври відчутний навіть при пальпації уражених областей грудної клітини. Він може супроводжуватися порушенням голосового тремтіння або виразною бронхофоніі з тремтячим звуком (егофонія). Сухий апікальний плеврит може викликати симптоми підвищення тонусу і болючість при пальпації м'язів верхнього плечового пояса (симптом Воробйова-Поттенджера).

Метод дослідження - перкусія

При симптомах сухого плевриту перкуторні дані можуть не змінюватися. При різних причинах випітного плевриту виявляють тупий або притуплений перкуторний звук. При перкусії верхню межу визначається тупості називають лінією Соколова-Елліса-Дамуазо, вона йде від хребта вгору назовні до лопаткової або задньої пахвовій лінії і далі вперед косо вниз. Обумовлена ​​перкуторная кордон проходить не по реальній кордоні рідини, а за рівнем, на якому шар рідини має товщину, достатню для укорочення звуку, тоді як верхній край ексудату розташовується горизонтально при плевриті.

Аускультація симптомів

Головний симптом - ослаблення основних дихальних шумів. Крім того, над прилеглим до випоту здавленим легким вислуховується бронхіальне дихання. Важливим аускультативним симптомом сухого плевриту при діагностиці є шум тертя плеври. Він добре чути над ділянками ураження як на вдиху, так і на видиху. Він зберігається, якщо попросити хворого імітувати дихальні руху: піднімати і опускати грудну клітину, не вдихаючи повітря. Після кашлю, на відміну від вологих хрипів, характер аускультативного звуку не змінюється. У той же час при апикальном і діафрагмальном плеврит шум тертя плеври може бути не чути. При виникненні ексудату шум тертя плеври при плевриті зникає.

{$adcode6}

рентгенологічні дослідження

  • Рентгенологічні симптоми сухого плевриту при діагностиці: високе стояння купола діафрагми, відставання його при глибокому вдиху, обмеження рухливості нижніх легеневих кордонів, легке помутніння частини легеневого поля. Найбільш ранніми видимими симптомами вважають тупий зрізаний реберно-діафрагмальний кут і затінення задній частині діафрагми в бічній проекції.
  • При діагностиці видно, що в зовнішніх відділах рідини більше, оскільки легке підібгані до кореня, що призводить до появи косою, а не горизонтальної межі тіні.
  • Виразний верхній горизонтальний рівень ексудату стає видно після проведення пункції (попадання газу в порожнину). Пряма оглядова рентгенограма може і не виявити патології при плевриті, якщо обсяг випоту менш 300 мл.
  • Знімок в положенні на боці (латерограмма) допомагає відрізнити вільну рідину від раніше утворилися запальних спайок, виявити обсягом 100 мл і менше.
  • При симптомах випоту середостіння зазвичай зміщено в бік, протилежний великого ділянці.
  • При рентгеноскопії можна відзначити обмеження рухливості купола діафрагми на боці ураження.
  • РКТ - діагностика

    • РКТ для діагностики плевриту має низку переваг у порівнянні з рентгенографією: забезпечує чітку картину стану плевральної порожнини, і в той же час - паренхіми легких і середостіння, дозволяє виявити окремі бляшки, зміни плеври і наявність на ранніх стадіях (перші дні симптомів захворювання).
    • РКТ з контрастуванням дозволяє виявити множинні локалізовані порожнечі при осумкованних плевритах, відрізнити їх від змін в паренхімі, розрізняти доброякісні та злоякісні зміни плеври. На злоякісний характер вказують такі симптоми, як розходяться колами потовщення плеври, вузлові потовщення плеври, потовщення парієтальної плеври до 1 см і більше в поєднанні з залученням медіастинальної плеври.
    • Крім того, при діагностиці РКТ можна з високою точністю визначити протяжність поразки і проконтролювати пункцію або взяття біопсії.

    УЗД при плевриті

    УЗД може допомогти в більш точній діагностиці локалізації рідини в порожнині в тих випадках, коли виникають труднощі в повній евакуації під час торакоцентеза. Методика зручна, оскільки дозволяє проводити діагностику біля ліжка хворого на плеврит. Крім того, при УЗД можна виявити його об'ємом до 5 мл, при обсязі понад 100 мл інформативність методу наближається до 100%. УЗД також дозволяє відрізнити симптоми випоту від фіброзу плеври або її потовщення, точно визначити положення купола діафрагми, прихованого. Також УЗД застосовують для визначення оптимальної точки вкола при пункції, біопсії або при установці дренажу.

    ФЗД і ЕКГ

    {$adcode7}

    Для плевриту характерні симптоми: рестриктивні (обмежувальні) порушення, які характеризуються зниженням ЖЕЛ. Проведення дослідження після відкачування рідини або зняття больового синдрому демонструє поліпшення показників вентиляції.

    ЕКГ має диференційно-діагностичне значення при лівосторонніх плевритах для виключення інфаркту міокарда. Слід пам'ятати, що великі випотние плеврити і грубі спайки здатні зміщати середостіння і міняти розташування електричної осі серця.

    лабораторні дані

    Зміни картини крові в значній мірі залежать від симптомів основного захворювання. При плевритах характерні симптоми: нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.

    Необхідно лабораторне дослідження рідини при плевриті. На наявність ексудату вказують такі симптоми:

    • Вміст білка більше 3 г%.
    • Високий вміст ЛДГ.
    • Співвідношення між вмістом ЛДГ в рідині і плазмі більше 0,6.
    • Співвідношення між вмістом білка в плевральній рідині і плазмі більше 0,5.
    • Проба Рівалипа - якісне визначення білка в рідині (крапля пунктату в слабкому розчині оцтової кислоти при запальних ном характері дає 'хмарка' внаслідок випадання серомуціна).

    Наявність великої кількості крові в рідині найбільш типово для недуги, викликаного пухлиною, травмою або інфарктом легені. Співвідношення між концентрацією глюкози в плевральній рідині і плазмі рідко буває низьким, коли випіт викликаний на туберкульоз або пухлиною, зазвичай воно дуже низька, обумовленому на ревматоїдний артрит. Концентрація амілази при плевриті часто підвищена, коли він обумовлений хворобою підшлункової залози або розривом стравоходу, і іноді помірно збільшена при злоякісних утвореннях. рН плевральної рідини зазвичай 7,3 або вище, низькі величини іноді зустрічаються при туберкульозі і злоякісних пухлинах. рН нижче 7,2 при парапневмонічних випоті (ускладнення пневмонії) підтверджує наявність емпієми.

    {$adcode8}

    Диференціальна діагностика

    1.

    Лівосторонні сухі плеврити слід диференціювати з симптомами нападу стенокардії та інфарктом міокарда. Остаточний діагноз встановлюють на підставі діагностичних даних ЕКГ і лабораторних ознак інфаркту міокарда. Сухий діафрагмальний плеврит слід відрізняти від гострих захворювань органів черевної порожнини (гострий апендицит, поддіафрагмальний абсцес, гострий холецистит і ін.). Відсутність такого симптому плевриту, як вираженої температурної реакції, зв'язок болю з актом дихання, незначні зміни гемограми і відсутність симптомів подразнення очеревини свідчать на користь сухого плевриту. 2.

    Симптом плевритичного болю необхідно диференціювати від болю через перелому ребра, хондритів ребра, компресії міжреберних нерва, оперізуючий лишай, гострому бронхіті і різної патології серцево-судинної системи і стравоходу. На користь плевриту буде свідчити характерна рентгенологічна картина. Симптоми патології ребер також можуть бути виявлені при променевої діагностики. Оперізуючий лишай легко діагностувати при огляді пацієнта. ЕКГ, що входить в діагностичний мінімум первинних обстежень, дозволяє своєчасно діагностувати інфаркт міокарда. Підозра на патологію з боку стравоходу вимагає езофагоскопії.

    Плевральна пункція при плевральній рідині

    Плевральна пункція і дослідження плевральної рідини - одне з основних заходів при діагностиці плевритів.

    1.

    Плевральну пункцію проводять на потрібній точці (визначається перкуторно, а краще рентгеноскопіческі) по верхньому краю нижчого ребра. 2.

    Після обробки шкіри антисептиками і пошаровим анестезії проводять прокол плеври і евакуюють випіт при симптомах плевриту. 3.

    Лабораторна діагностика плеврального вмісту включає вимірювання вмісту загального білка і ЛДГ, дослідження центріфугірованного зразка на клітинний склад. 4.

    Потім проводять бактеріологічне та цитологічне дослідження, визначають вміст глюкози і амілази, рН. Коли передбачається або відома запальна природа випоту при симптомах плевриту, може бути проведена голкова біопсія на початку плевральної пункції. 5.

    Якщо звичайні заходи не дозволяють встановити певний діагноз і голкова біопсія плеври дає негативні результати, то єдиним методом точної діагностики може бути торакотомия з діагностичною операцією на легких і біопсією уражених ділянок при симптомах плевриту.

    Лабораторні дані можуть допомогти у визначенні етіології плеврального випоту при плевриті. Це необхідно для розпізнавання того, чи є рідина ексудатом або транссудатом.

    Торакоскопия при плевриті

    Торакоскопия в даний час стала поширеним і інформативним методом в діагностиці і диференціальній діагностиці плевритів, оскільки стало доступно відеоендоскопічне обладнання. Цей метод дозволяє оглянути плевральну порожнину і прицільно взяти біопсійний матеріал.

    Ускладнення після лікування

    Несвоєчасно і неадекватно лікований плеврит призводить до утворення спайок (аж до облітерації плевральної порожнини), кальцинозу плеври, обмеження рухливості легкого, дихальної недостатності по рестриктивному типу. Інфекційні плеврити можуть нагноюватися, приводячи до емпієми плеври. Симптоми емпієми плеври при плевриті (гнійний плеврит, гній) - скупчення гною в плевральній порожнині, що вимагає інтенсивного місцевого лікування в умовах хірургічного відділення. Емпієма плеври супроводжується синдромом інтоксикації, гектической температурою тіла. При прориві емпієми в просвіт бронха посилюється кашель, різко збільшується кількість мокротиння, відповідної вмісту плевральної порожнини при плевриті. Рентгенологічна картина емпієми близька до такої при випотном плевриті з великою схильністю до осумкованія і утворенню рівня рідини.

    Follow us

    Don't be shy, get in touch. We love meeting interesting people and making new friends.