Спондиліт симптоми і ознаки (хвороба Бехтєрєва)

Анкілозуючийспондиліт (в Росії відомий як хвороба Бехтерева) - хронічне системне запальне захворювання, що приводить до переважного ураження крижово-клубових зчленувань і хребта. Виділяють первинну (ідіопатичну) і вторинну (пов'язану з реактивними артритами, псоріаз або запальними захворюваннями кишечника) форми захворювання. У цій статті ми розглянемо симптоми анкілозуючого спондиліту і основні ознаки анкилозирующего спондилита у людини.

анкілозуючийспондиліт

поширеність спондилита

Спондиліт виникає з частотою від 0,4 до 1,4%, частіше ознаки проявляються в підлітковому або молодому віці, вкрай рідко після 45 років. Чоловіки хворіють в 3 рази частіше, ніж жінки.

причини спондилита

Етіологія спондилита невідома. Велике значення має спадкова схильність, асоційована з носійство HLA-B27. Схильність до більш важкого хронічного перебігу спондиліту саме у носіїв HLA-B27 свідчить про те, що цей Аг не тільки виступає імуногенетичними маркером, а й має безпосереднє патогенетичне значення. Це підтверджується результатами експериментальних досліджень про спонтанному розвитку ознак патології, нагадує спондилоартропатии у людини (периферичний і осьової артрит, запалення органів шлунково-кишкового тракту, псоріазіформние ураження шкіри, кардит і ін.), У трансгенних щурів, які експресують HLA-B27 людини. У той же час відсутність симптомів цієї патології у безмікробних тварин вказує на важливу роль інфекції у розвитку спондиліту. До останнього часу конкретні механізми взаємозв'язку між інфекцією, носительством HLA-B27 і розвитком анкілозуючого спондиліту намагалися пояснити з точки зору теорії 'молекулярної мімікрії' між амінокислотними послідовностями інфекційних агентів і HLA-B27. Однак в даний час ця теорія не отримала підтвердження, а докази аутоімунної природи серонегатівних спондилоартропатии, пов'язаних з перехресної реактивністю HLA-B27 і бактерій, відсутні.

Патоморфологія анкилозирующего спондилита

Поразка крижово-клубового зчленування на ранніх стадіях проявляється ознаками розростання субхондральній грануляційної тканини, яка містить лімфоцити, плазмоцити, огрядні клітини, макрофаги, хондроцити. Зазвичай хрящ, що покриває клубову кістку, більш ерозований, ніж хрящ, що покриває крижі. Суглобові поверхні піддаються фіброхрящевой регенерації і осифікації, що призводить в кінцевій стадії до повної облітерації суглоба.

Хребет при симптомах анкилозирующего спондилита

У хребті початкові зміни стосуються місць зіткнення фіброзного кільця диска і країв кісткової тканини хребців. Зовнішні волокна фіброзного кільця ерозіруются і поступово заміщуються кістковою тканиною. Утворюється симптом сіндесмофітов, що росте на тлі триваючої енхондрального оссификации, що з'єднує в кінці кінців, як міст, тіла сусідніх хребців. З плином часу хребет набуває вигляду 'бамбуковій палиці'. Гнучкість міжхребцевих зчленувань втрачається. Крім того, в хребцях розвиваються остеопороз, запалення і деструкція на кордоні тіла хребця і диска - хребці набувають квадратну форму. Артрити міжхребцевих суглобів супроводжуються ерозірованіем їх суглобових поверхонь, освітою паннуса і анкилозірованієм.

Периферичні суглоби при анкілозуючому спондиліті

При периферичних артритах виявляють ознаки гіперплазії синовіальної оболонки, симптоми лімфоїдної інфільтрації суглобових тканин, що починається формування паннуса. Однак, на відміну від ревматоїдного артриту, тут не з'являються відкладення фібрину, виразки і бляшки з плазматичних клітин, велика кількість синовіальних ворсинок. При анкілозуючому спондилоартриті часто спостерігають центральні ерозії хряща, викликані пролиферацией субхондральній грануляційної тканини, в той час як при ревматоїдному артриті вони виникають рідко.

{$adcode4}

Зв'язковий апарат при симптомах анкилозирующего спондилита

Поразка зв'язкового апарату проявляється залученням до патологічного процесу місць прикріплення сухожиль або зв'язок до кісток, особливо навколо хребта і тазових кісток. Тут розвиваються ерозії і запальні зміни з подальшою оссификацией.

Серце при анкілозуючому спондиліті

Іноді при симптомах анкілозуючого спондилоартриту виникає недостатність клапанів аорти. Стулки аортальних клапанів і стінка аорти поблизу синусів Вальсальви товщають, з'являється щільна адвентициальная рубцева тканина, починається фіброзне зміна внутрішньої оболонки аорти. При поширенні фіброзних процесів на міжшлуночкової перегородки часто розвивається АВ-блокада.

{$adcode5}

Товста кишка при ознаках анкилозирующем спондиліті

У 25-50% хворих виявляють мікроскопічні запальні пошкодження в товстій кишці і ілеоцекальному клапані навіть при відсутності клінічних проявів запальних захворювань кишечника.

Нирки при симптомах анкилозирующего спондилита

Можливий розвиток IgA-нефропатії.

симптоми спондилита

Симптоми анкілозуючого спондиліту

{$adcode6}

Загальні симптоми (лихоманка, слабкість, втрата апетиту, схуднення) виникають рідко.

У більшості випадків першими симптомами бувають поступово наростаюча за інтенсивністю біль і скутість з нечіткою локалізацією в нижній частині спини, сідницях або грудній клітці. На початку спондилита ці ознаки односторонні і періодичні, а потім двосторонні і постійні. Іноді больові відчуття носять гострий характер, посилюються при ознаках кашлю, різких поворотах тулуба, нахилах. Відмітна особливість болю і скутості - їх запальний характер (тобто посилення в спокої, в нічний час і в ранні ранкові години, а також зменшення при фізичному навантаженні).

У деяких хворих, незважаючи на типові рентгенологічні зміни в крижово-клубових зчленуваннях і хребті, болі в спині взагалі відсутні, а переважає відчуття скутості і болів в м'язах і в місцях прикріплення зв'язок. У інших хворих переважають 'корінцеві' болю, але без неврологічних порушень, характерних для радикуліту.

ознаки спондилита

Ознаки анкилозирующего спондилита

Дуже рідко (в першу чергу у дітей) спондиліт починається з периферичного моноолігоартріта колінних суглобів або з ентезітамі (ахіллодінію, підошовний фасциит) з характерними болями в п'ятах при ходьбі.

{$adcode7}

Іноді в дебюті спондилита, особливо при ювенільному спондилоартрите, в клінічних ознаках можуть превалювати двобічне ураження плечових і тазостегнових, рідше грудинно-ключично суглобів. Залучення інших периферичних суглобів менш характерно, зазвичай виражено помірно, носить транзиторний характер і, як правило, не призводить до розвитку ерозій і деформацій.

У 10% хворих виникає ураження скронево-нижньощелепних суглобів, що призводить до ускладнень при жуванні.

Ентезопатій при анкілозуючому спондиліті

Ентезісов - місце прикріплення зв'язки, сухожилля або суглобової капсули до кістки. При анкілозуючому спондиліті ентезопатії розвиваються вже на ранніх стадіях хвороби. Вони можуть зачіпати крижово-клубові суглоби, починається фіброзне зміна внутрішньої оболонки аорти. При поширенні фіброзних процесів на міжшлуночкової перегородки часто розвивається АВ-блокада.

Шлунково-кишкового тракту при ознаках анкилозирующего спондилита

{$adcode8}

У 25-50% хворих виявляють мікроскопічні запальні пошкодження в товстій кишці і ілеоцекальному клапані навіть при відсутності клінічних проявів запальних захворювань кишечника.

нирки

Можливий розвиток IgA-нефропатії.

Поразка суглобів при симптомах анкилозирующего спондилита

У більшості випадків першими симптомами бувають поступово наростаюча за інтенсивністю біль і скутість з нечіткою локалізацією в нижній частині спини, сідницях або грудній клітці. На початку спондилита ці ознаки односторонні і періодичні, а потім двосторонні і постійні. Іноді больові відчуття носять гострий характер, посилюються при ознаках кашлю, різких поворотах тулуба, нахилах. Відмітна особливість болю і скутості - їх запальний характер (т. Е. Посилення в спокої, в нічний час і в ранні ранкові години, а також зменшення при фізичному навантаженні).

У деяких хворих, незважаючи на типові рентгенологічні зміни в крижово-клубових зчленуваннях і хребті, болі в спині взагалі відсутні, а переважає відчуття скутості і болів в м'язах і в місцях прикріплення зв'язок. У інших хворих переважають 'корінцеві' болю, але без неврологічних порушень, характерних для радикуліту.

Дуже рідко (в першу чергу у дітей) спондиліт починається з ознак периферичного моноолігоартріта колінних суглобів або з ентезітамі (ахіллодінію, підошовний фасциит) з характерними болями в п'ятах при ходьбі.

Іноді в дебюті спондилита, особливо при ювенільному спондилоартрите, в клінічній картині може превалювати двобічне ураження плечових і тазостегнових, рідше грудинно-ключично суглобів. Залучення інших периферичних суглобів менш характерно, зазвичай виражено помірно, носить транзиторний характер і, як правило, не призводить до розвитку ерозій і деформацій.

У 10% хворих виникає ознака поразки скронево-нижньощелепних суглобів, що призводить до ускладнень при жуванні.

Огляд хворих при анкілозуючому спондиліті

Вельми характерний (але пізній) ознака, що дозволяє поставити діагноз при першому контакті з хворим, - так звана 'поза прохача' (фіксований згинання хребта), обумовлена ​​шийно-грудним кіфозом.

При об'єктивному обстеженні хворих з симптомами сакроилеита і спондилита основну увагу приділяють виявленню порушень рухливості різних відділів осьового скелета. З цією метою застосовують спеціальні прийоми огляду хворих.

Для визначення рухливості шийного відділу хребта використовують симптом 'підборіддя-грудина', що полягає в оцінці здатності хворого притискати підборіддя до грудини (в нормі між ними відстані не залишається), а також симптом Форестье. При визначенні останнього хворого просять щільно притиснутися спиною до стіни, після чого вимірюють відстань між стіною і потилицею, що дозволяє визначити вираженість шийного кифоза.

Для оцінки рухливості грудного відділу хребта перевіряють симптом Отта: намацують остистийвідросток I грудного хребця і від нього відміряють вниз по лінії остистих відростків 30 см. Потім хворому пропонують максимально зігнути спину і в цьому положенні знову вимірюють відстань (до мітки). При обмеженні рухливості грудного відділу хребта відстань менше 35 см. Крім того, ригідність грудного відділу хребта виявляють за допомогою симптому 'доскообразний спини'. Хворий намагається дістати руками підлогу при повністю розігнути в колінних суглобах ногах. При спазмі м'язів, характерному для анкілозуючого спондиліту, спина виявляється плоскою і виглядає, як дошка.

Екскурсію грудної стінки оцінюють кількісно за різницею в окружності грудної клітки на максимальному вдиху і максимального видиху на рівні IV міжреберних проміжків. При симптомах анкилозирующего спондилита вона становить менше 5 см.

Показником рухливості поперекового відділу хребта виступає симптом Томайера. Хворому пропонують дістати кінчиками пальців рук до підлоги при згинанні спини і повністю розігнути колінних суглобах. Вимірюють відстань між кінчиками пальців і підлогою, яке значно збільшується при ураженні поперекового відділу хребта. При оцінці симптому Шобера намацують остистий відросток V поперекового хребця і відзначають відстань 10 см догори. Потім пацієнта просять максимально зігнути спину в поперековому відділі і в такому положенні знову вимірюють відстань від остистого відростка V поперекового хребця до мітки. Збільшення відстані менш ніж на 4 см свідчать про обмеження рухливості поперекового відділу хребта.

Для виявлення ознак ураження крижово-клубового зчленування використовують тести Кушелевского-Патріка.

Поява болю при натисканні долонями на гребені клубових кісток в положенні хворого лежачи на спині і на боці.

Хворого укладають на спину, одну ногу просять максимально відвести в сторону, зігнути в колінному суглобі і встановити п'яту на передній поверхні колінного суглоба інший, не зігнутою ноги. У разі симптому ураження крижово-клубового зчленування при тиску однією рукою на зігнутий колінний суглоб, а інший - на гребінь клубової кістки з протилежного боку на стороні відведеної ноги виникають болі.

Системні прояви анкилозирующего спондилита

Ознаки ураження серцево-судинної системи

Симптоми ураження серцево-судинної системи іноді виникають при важкому ан-кілозірующем спондиліті з периферичних артритом. Аортит висхідного відділу аорти призводить до дилатації і недостатності аортального клапана. У осіб молодого віку з мінімальними проявами спондилита описано розвиток гострого аортита з швидким порушенням функцій міокарда. Фіброз субаортальним відділів може викликати порушення провідності і навіть повну поперечну блокаду серця.

Симптоми ураження легень

Поразка легких виникає рідко. Найбільш характерно розвиток повільно прогресуючого фіброзу верхівок легень (апікального фіброзу), іноді ускладнюється вторинною інфекцією і утворенням порожнин.

Ознаки ураження нирок

Ураження нирок у вигляді IgA-нефропатії і амілоїдозу - дуже рідкісне системне прояв.

Симптоми неврологічних порушень

Неврологічні порушення також рідкісні. Синдром 'кінського хвоста', що розвивається в результаті поразки твердої оболонки спинного мозку, призводить до порушення функцій тазових органів, підвивих атлантоосевого суглоба - до здавлення спинного мозку.

діагностика спондилита

Лабораторні дослідження ознак анкилозирующего спондилита

Збільшення ШОЕ і концентрації СРБ виявляють більш ніж у 75% хворих, ці ознаки корелюють з активністю спондилита. Рівень СРБ - більш чутливий і специфічний маркер активності, ніж ШОЕ. У 15% хворих розвивається помірна нормоцитарна нормохромнаяанемія. Ан-тінуклеарний фактор і ревматоїдний фактор при анкілозуючому спондиліті не виявляють.

Виявлення Аг HLA-B27 може мати певне значення для ранньої діагностики анкілозуючого спондиліту у молодих чоловіків з типовими клінічними проявами, але недостатньо інформативними рентгенологічними ознаками сакроилеита. Оскільки носійство HLA-B27 корелює з більш важким перебігом спондилита, його виявлення може бути корисним для прогнозування перебігу спондиліту.

При дослідженні синовіальної рідини виявляють ознаки запалення.

Інструментальні дослідження ознак анкилозирующего спондилита

Основне значення має рентгенологічне дослідження крижово-клубового зчленування (ранні зміни) і хребта (пізні зміни). Для виявлення сакроилеита рентгенографію кісток тазу виробляють в проекції Фергюсона (пряма проекція з камерою, встановленою під кутом 25-30 ° у головному напрямку), в якій крижі не перекриває клубову кістку.

При рентгенологічному дослідженні крижово-клубового зчленування вже на ранніх стадіях спондилита виявляють розмитість контурів і псевдорасшіреніе суглобової щілини, пов'язані з субхондральну остеопорозом. Пізніше виявляють субхондральні ерозії, звуження, а потім і повне зникнення (анкілоз) суглобової щілини.

На початку спондилита на рентгенограмах хребта виявляють ерозії в області верхніх і нижніх передніх кутів тіл хребців, пізніше - зникнення нормальної увігнутості хребців, осифікація передньої поздовжньої зв'язки, що заповнює нормальну увігнутість між XII грудним і I поперековим хребцями (симптом 'квадратізація хребців'). Поступово між хребцями утворюються кісткові містки (сіндесмофіти), що формують характерні зміни хребта за типом 'бамбуковій палиці'.

У периферичних суглобах виявляють ознаки ентезопатії, які проявляються вогнищами деструкції в місцях прикріплення зв'язок до остистих відростків, гребенів клубових кісток, сідничного горбах, рожні стегнових кісток, надколінка, ключиць і особливо п'ятковим кістках (ахіллоденія і підошовний фасциит).

Діагностичні критерії ознак анкилозирующего спондилита

Для постановки діагнозу анкілозуючого спондилоартриту керуються діагностичними критеріями. В даний час оптимальними визнані модифіковані Нью-Йоркські критерії (1984).

Клінічні критерії анкілозуючого спондиліту

Наявність в анамнезі запальних болів в спині або поперековій ділянці. Запальними вважаються болю з поступовим початком у хворих молодше 40 років, що тривають не менше 3 міс, що супроводжуються ранкової скутістю, що посилюються в спокої і дедалі менші при фізичних вправах.

Обмеження рухів у поперековому відділі хребта в сагітальній та фронтальній площинах.

Обмеження рухливості грудної клітки (різниця окружності грудної клітки на вдиху і видиху менше 2,5 см на рівні IV міжребер'я з поправкою на вік і стать).

Рентгенологічні критерії анкілозуючого спондиліту

Двосторонній сакроілеіт II-IV стадії.

Односторонній сакроілеіт III-IV стадії.

Для постановки діагнозу анкілозуючого спондилоартриту досить одного з клінічних та одного з рентгенологічних критеріїв (чутливість 83,4%, специфічність 97,8%). Тест на HLA-B27 корисний тільки в якості доповнення. Він не є ні обов'язковим, ні достатнім для постановки діагнозу анкілозуючого спондилоартриту.

Диференціальна діагностика симптомів анкілозуючого спондиліту

Анкілозуючийспондиліт слід припускати у всіх осіб молодше 40 років при наявності болю і скутості запального характеру в спині. Спондиліт необхідно диференціювати з іншими серонегативними спондило-артропатиями, гіперостоз Форестье, остеохондрозом хребта.

У порівнянні з іншими серонегативним артропатиями для анкілозуючого спондилоартриту характерні ознаки - симетричність сакроилеита і поширення патологічного процесу на всі відділи хребта.

Гіперостоз Форестье (осифікація зв'язок хребта у літніх осіб) відрізняється відсутністю запальної активності, відсутністю сакроилеита і зміною висоти міжхребцевих дисків.

При остеохондрозі хребта болі посилюються після фізичних навантажень, згинання в сагітальній площині не обмежена, запальні зміни в крові відсутні, сакроілеіт не розвивається.

Follow us

Don't be shy, get in touch. We love meeting interesting people and making new friends.