Тромбоемболія легеневої артерії - симптоми і лікування

Тромбоемболія легеневої артерії є синдром, обумовлений емболією легеневої артерії або її гілок тромбом і характеризується гостро виникають вираженими кардіореспіраторнимі розладами, при емболії дрібних гілок - симптомами освіти геморагічних інфарктів легкого. Цей синдром розвивається у хворих з клапанними вадами серця, в післяопераційному періоді при розширенні загального режиму і фізичного напруження (частіше після операції на жовчних шляхах і в малому тазу), а також у хворих з тромбофлебітом або флеботромбоз будь-якої локалізації.

Тромбоемболія легеневої артерії може ускладнювати перебіг інфаркту міокарда.

Лікування тромбоемболії легеневої артерії

Невідкладна допомога при тромбоемболії легеневої артерії:

  • При тромбоемболії великих гілок легеневої артерії для невідкладної допомоги та купірування вираженого больового синдрому, а також для розвантаження малого кола кровообігу і зменшення задишки використовують наркотичні анальгетики, оптимально - морфін в / в дрібно. 1 мл 1% розчину розводять фізіологічним розчином натрію хлориду до 20 мл (1 мл отриманого розчину містить 0,5 мг активної речовини) і вводять 2-5 мг кожні 5-15 хв до усунення больового синдрому і задишки, або до появи побічних ефектів ( гіпотензії, пригнічення дихання, блювання). При розвитку інфарктної пневмонії, коли біль в грудній клітці пов'язана з диханням, кашлем, положенням тіла, більш доцільне використання ненаркотичних анальгетиків. Варіанти знеболювання, характер якого визначається інтенсивністю болю, виразністю порушення хворого, - 1-2 мл фентанілу (0,005% розчин) з 2 мл 0,25% розчину дроперидола (при систолічному тиску нижче 100 мм рт. Ст. - 1 мл дроперидола), 1 мл 2% розчину омнопона з 2 мл дроперидола, 3-4 мл 50% анальгіну з 1 мл 2% розчину промедолу або лексір, всі препарати для лікування тромбоемболії легеневої артерії вводяться внутрішньовенно.
  • Введення в вену 10000-15000 ОД гепарину одномоментно або НМГ:
    • Еноксапарін (клексан) 1 мг / кг (100 МО / кг) через 12 год п / к,
    • Надропарін (фраксипарин) 86 МО / кг болюс, потім 86 МО / кг через 12 ч п / к,
    • Дальтепарин (фрагмін) 120 МО / кг через 12 ч п / к.
    Надаючи лікування тромбоемболії легеневої артерії необхідно негайно (при відсутності протипоказань) почати введення фібринолітичних засобів та антикоагулянтів прямої дії. Вводять 80000-100000 ОД фибринолизина в 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно крапельно з додаванням в цей розчин 15000 ОД гепарину. Замість фибринолизина можливе введення до 1500000- 2000000 ОД / добу стрептокінази (препарат вводять внутрішньовенно крапельно, які тривалий час) або стрептодекази в дозі 3000000-6000000 ФЕ, розведеної в 20-40 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, яку вводять струменевий внутрішньовенно повільно (спочатку 300000 ФЕ, через півгодини залишилася дозу). Поява кровохаркання не є протипоказанням до призначення для лікування гепарину або фібринолітичних препаратів.
  • При лікуванні тромбоемболії легеневої артерії крапельне введення 15 мл 2,4% еуфіліну в 400 мл реополіглюкіну зі швидкістю 60 кап / хв, при систолічному тиску нижче 100 мм рт. ст. еуфілін не вводиться. Альтернативою введення еуфіліну служить небулайзерної терапія з розчинами бронхоспазмолітіков.
  • При вираженій артеріальній гіпотензії для невідкладної допомоги при тромбоемболії легеневої артерії - введення в вену реополіглюкіну зі швидкістю 20-25 мл / хв (400 мл 10% розчину), крапельне введення норадреналіну бітартрата (1 мл 0,2% розчину) або 0,5 мг ангіотензину в 250 мл 0,9% розчину натрію хлориду з початковою швидкістю 40-50 кап / хв (в подальшому - 10-20 кап / хв), введення 60-90 мг преднізолону струменево, щохвилини контролюється артеріальний тиск.
  • При зберігається на тлі зазначеного лікування шоці переходять до терапії пресорними амінами - 200 мг допаміну розводять в 400 мл реополіглюкіну, при цьому в 1 мл отриманого розчину міститься 500 мкг допаміну, в одній краплі - 25 мкг. Початкова швидкість введення 5 мкг / кг хв під контролем АТ з поступовим підвищенням дози до 15 мкг / кг хв. 2 мл 0,2% розчину норадреналіну розводять в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять з початковою швидкістю 40-50 крапель в хвилину (при стабілізації гемодинаміки швидкість зменшують до 10-20 крапель в хвилину).
  • Оксигенотерапія довго.
  • Також, для невідкладної допомоги тромбоемболії легеневої артерії - серцеві глікозиди внутрішньовенно 1 мл 0,025% розчину дигоксину або 0,5 мл 0,05% розчину строфантину, або 1 мл 0,06% розчину коргликона в 20 мл 40% розчину глюкози - у пацієнтів з тахисистолической формою миготливої ​​аритмії, нерідко є причиною тромбоемболії.
  • Госпіталізація для лікування обов'язкове після відносної стабілізації стану (при необхідності триває лікування в дорозі) в судинне хірургічне відділення або відділення реанімації комплексної лікарні. З метою попередження рецидивів ТЕЛА необхідне дотримання суворого постільного режиму, транспортування хворих здійснюється на лежачих носилках з піднятим головним кінцем.

    Симптоми тромбоемболії легеневої артерії

    Патогномонічних для тромбоемболії легеневої артерії клінічних ознак не існує, діагноз на догоспітальному етапі може бути запідозрений на підставі сукупності анамнестичних даних, результатів об'єктивного обстеження і електрокардіографічних симптомів. Гостре поява задишки, тахікардії, гіпотонії і болю в грудній клітці у пацієнта з факторами ризику тромбоемболії і клінічними ознаками тромбозу глибоких вен змушує думати про тромбоемболії легеневої артерії.

    У разі повної закупорки стовбура або головних гілок легеневої артерії виникають раптове задуха і блискавична смерть. При відносно поступове закриття просвіту судини смерть може настати через години і навіть дні. Спостерігаються найсильніша задишка без виражених аускультативних даних, сильний біль в області серця і за грудиною, землисто-сірий колір шкіри, холодний піт, падіння артеріального тиску, судоми окремих груп м'язів у зв'язку з гіпоксією мозку.

    При тромбоемболії середніх і дрібних гілок легеневої артерії ознаки ті ж, але гострота їх прояви і темпи наростання менше. З'являються такі симптоми тромбоемболії легеневої артерії, як задишка, кашель, біль у грудях, серцебиття, загальне занепокоєння. Шкіра цианотично-бліда, волога, акроцианоз. Якщо розвивається інфаркт легені, приєднуються кровохаркання, вкорочення перкуторного тону, вологі хрипи і шум тертя плеври відповідно зоні ураження. Рентгенологічновизначається тінь у формі трикутника, зверненого вершиною до кореня легені. Виникають лейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням, підвищення ШОЕ, підвищення активності в крові лактатдегідрогенази, креатинфосфокінази.

    Ознаки тромбоемболії легеневої артерії

    Перебіг тромбоемболії легеневої артерії

    Гостре: Раптовий початок, біль за грудиною, задишка, падіння артеріального тиску, ознаки гострого легеневого серця.

    Подострое: Прогресуюча дихальна і правржелудочковая недостатність, ознаки инфарктной пневмонії, кровохаркання.

    Рецидивуючий: Повторні епізоди задишки, невмотивовані непритомність, колапси, ознаки пневмонії, плевриту, лихоманка, поява або прогресування серцевої недостатності, резистентної до терапії, що проводиться, поява і прогресування ознак підгострого або хронічного легеневого серця, небезпека летального результату внаслідок масивної тромбоемболії легеневої артерії.

    {$adcode4}

    При підгострому перебігу тромбоемболії можна спостерігати ряд характерних ознак:

    • пульсація в II міжребер'ї, зліва через розтягнення легеневої артерії (іноді вона розтягнута до такої міри, що вдаряє об внутрішню поверхню грудини),
    • акцент II тону над легеневою артерією як наслідок гіпертензії в малому колі кровообігу,
    • псевдоперікардіальний або плевроперикардіальний шум тертя в II і III міжреберних проміжках зліва в зв'язку з тертям розширеної легеневої артерії про перикард,
    • при неповній закупорці легеневої артерії в місці біфуркації вислуховується грубий систолічний шум в межлопаточном просторі,
    • при неповній закупорці артерії у зв'язку з її звуженням іноді вислуховується грубий систолічний шум в II міжребер'ї зліва,
    • зникнення або значне ослаблення дихальних шумів над одним з легких в зв'язку із закупоркою гілки легеневої артерії,
    • розширення меж серця вправо,
    • набухання шийних вен, збільшення печінки і її болючість при пальпації як ознака право-шлуночкової недостатності,
    • збільшення набухання шийних вен при тиску на область печінки,
    • ритм галопу в II і III міжребер'ї зліва як результат рикошетне хвилі від закупорює тромбу,
    • «Червона кров'яна хвиля» - ознака рухомого ембола в легеневій артерії. При зміщенні ембола в вузьку частину судини з'являються блідість і ціаноз, при зміщенні в широку частину судини частково відновлюється кровообіг і поліпшується оксигенація крові - з'являється «рожева (червона) хвиля».

    ЕКГ-ознаки тромбоемболії легеневої артерії (з'являються в 10-20% випадків)

    Ознаки перевантаження правого передсердя (P-pulmonale) - високий загострений зубець Р у відведеннях II, III, a VF і правого шлуночка - синдром Мак-Джина-Уайта (McGinn-White) - глибокий зубець S в I відведенні, глибокий зубець Q і негативний зубець Т в III відведенні з можливим підйомом сегмента ST в тому ж відведенні, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, поява в динаміці негативних симетричних зубців Т в правих грудних відведеннях.

    Диференціальний діагноз - з інфарктом міокарда (в області задньої стінки по ЕКГ), спонтанним пневмотораксом, пневмонією, бронхоспазмом іншої етіології.

    {$adcode5}

    Масивна тромбоемболія легеневої артерії

    (Обструкція більше 50% обсягу судинного русла легенів)

    Явища шоку або гіпотонії - відносне зниження артеріального тиску на 40 мм рт. ст. протягом 15 хв і більше, не пов'язане з розвитком аритмії, гіповолемії, сепсису. Характерні такі симптоми тромбоемболії легеневої артерії, як задишка, дифузний ціаноз, можливі непритомність.

    Субмассівную тромбоемболія легеневої артерії

    (Обструкція менше 50% обсягу судинного русла легенів)

    {$adcode6}

    Явища правошлуночковоюнедостатності, підтверджені при ЕхоКГ, гіпотензії немає.

    Немасивна тромбоемболія легеневої артерії

    Гемодинаміка стабільна, клінічних і ехокардіо-графічних ознак правошлуночкової недостатності немає.

    Основні напрямки невідкладної допомоги при тромбоемболії легеневої артерії на догоспітальному етапі включають купірування больового синдрому, профілактику продовженого тромбозу в легеневих артеріях і повторних епізодів тромбоемболії легеневої артерії, поліпшення мікроциркуляції (антикоагулянтна терапія), корекцію правошлуночковоюнедостатності, гіпотензії, гіпоксії (киснева), купірування бронхоспазму . З метою попередження рецидивів тромбоемболії легеневої артерії необхідно дотримання суворого постільного режиму, транспортування хворих здійснюється на лежачих носилках з піднятим головним кінцем.

    Follow us

    Don't be shy, get in touch. We love meeting interesting people and making new friends.