Лікування і ступеня ризику артеріальної гіпертензії

Це стан, при якому систолічний АТ становить 140 мм рт. ст. і вище і / або діастолічний АТ 90 мм рт. ст. і вище за тієї умови, що ці значення отримані в результаті як мінімум трьох вимірів, зроблених у різний час на тлі спокійної обстановки, а хворий в цей день не приймав ЛЗ, що змінюють АТ. У цій статті ми розглянемо ступеня можливості захворюваності артеріальної гіпертензії і лікування різними способами. Важливо розуміти, що не можна вдаватися до жодних методів, не порадившись з лікарем!

Ступеня ризику для органів

Одним з ризиків тривалого підвищення АТ є ознаки ураження внутрішніх органів, так званих органів-мішеней при гіпертензії. До них відносять серце, головний мозок, нирки, судини. Поразка серця (висока ступінь) може проявлятися гіпертрофією лівого шлуночка, стенокардією, інфарктом міокарда, серцевою недостатністю і раптової серцевої смертю, ураження головного мозку (висока ступінь) - тромбозами і крововиливами, гіпертонічної енцефалопатією і церебральними лакунами, нирок (середня ступінь) - микроальбуминурией, протеїнурією, хронічною нирковою недостатністю (ХНН), судин (середня ступінь) - залученням до процесу судин сітківки очей, сонних артерій, аорти (аневризма). У пацієнтів, які не проводили лікування гіпертензії, 4/5 смертей обумовлені серцевими причинами і ознаками, з них 43% - на хронічну серцеву недостатність, 36% - недостатністю вінцевих артерій. Цереброваскулярні і ниркові причини летального результату мають меншу ступінь - 14 і 7% відповідно.

Як впливає на серце?

У зв'язку з виразністю і високою частотою появи симптомів змін серця при гіпертензії (у 50% хворих) останнім часом стали застосовувати терміни 'гіпертонічна хвороба серця' і 'гіпертонічної серце', під якими мають на увазі весь комплекс морфологічних і функціональних змін. Е.Д. Фролов (1987) виділяє чотири стадії гіпертонічної хвороби серця за ступенем:

I

стадія (невисока ступінь) - немає явних змін серця, але є ознаки порушення діастолічної функції (за даними ехокардіографії. Симптоми порушення діастолічної функції лівого шлуночка при гіпертензії може розвинутися раніше порушення систолічної і бути самостійним чинником ризику розвитку серцевої недостатності.

II

стадія (середня ступінь) основні ознаки: збільшення лівого передсердя (за даними ехокардіографії і ЕКГ).

III

стадія (висока ступінь) симптоми: наявність гіпертрофії лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ехокардіографії, рентгенографії). Гіпертрофія лівого шлуночка - найбільш часте ускладнення гіпертензії, причому це ускладнення є вкрай несприятливим прогностичним ознакою. Так, у хворих гіпертензією з гіпертрофією міокарда в 4 рази вище ступінь розвитку судинних катастроф (інфаркт міокарда, інсульт), а ймовірність настання смерті від серцево-судинних захворювань в 3 рази вище в порівнянні з таким у хворих з гіпертензією без гіпертрофії лівого шлуночка. У нелікованих хворих з різко вираженою гіпертрофією лівого шлуночка - високий ступінь, дворічна смертність становить 20%. Ехокардіографія - найбільш точний метод виявлення симптомів гіпертрофії лівого шлуночка. За даними ехокардіографії, ознаки зміни лівого шлуночка розвивається більш ніж у 50% хворих гіпертензією. Інформативність рентгенологічного дослідження невисока, так як дозволяє виявити тільки значну гіпертрофію з дилатацією порожнини лівого шлуночка.

IV

стадія (висока ступінь) ознаки: розвиток хронічної серцевої недостатності, можливе приєднання ІХС. Хронічна серцева недостатність є класичною ознакою, 'кінцевою точкою' гіпертензії, тобто станом, неминуче виникають при гіпертензії (якщо хворий не помирає раніше) і призводить у результаті до летального результату. У зв'язку з цим необхідно знати клінічні прояви і ознаки серцевої недостатності і методи її своєчасного виявлення.

ІХС може виникнути не тільки внаслідок ураження вінцевих артерій (їх епікардіальних відділів), а й з-за мікроваскулопатіі.

Що може бути з нирками?

Нирки є одним із центральних місць в регуляції артеріального тиску, що пов'язано з виробленням вазоактивних речовин. Про функції нирок сумарно судять за швидкістю клубочкової фільтрації. При неускладненій артеріальної гіпертензії вона зазвичай нормальна. При різко вираженою або злоякісної гіпертензії швидкість клубочкової фільтрації значно знижується. Оскільки постійний надлишковий тиск в клубочках призводить до порушення функції клубочкової мембран, вважають, що швидкість клубочкової фільтрації при тривало існуючої гіпертензії залежить від рівня артеріального тиску: чим вище артеріальний тиск, тим вона нижче. Крім того, при збереженні підвищеного артеріального тиску виникає констрикція ниркової артерії, що призводить до ранньої ішемії проксимальних звивистих канальців з порушенням їх функції, а потім і до пошкодження всього нефрона.

{$adcode4}

Ступінь захворюваності гіпертонічним нефросклерозом - характерне ускладнення гіпертензії - симптоми проявляються зниженням видільної функції нирок. Основні фактори, що привертають до розвитку нефросклерозу: похилий вік, чоловіча стать, знижена толерантність до глюкози. Основні показники залученості нирок до патологічного процесу при гіпертензії - ознаки вміст креатиніну в крові і концентрація білка в сечі.

Концентрація креатиніну в крові корелює з рівнем АТ, а також з імовірністю розвитку серцево-судинних захворювань в подальшому. Високий кліренс креатиніну, що відображає клубочковую гиперфильтрацию, можна розцінювати як клінічний маркер ранньої стадії гіпертонічного ураження нирок. При мікроальбумінурії кількість виробленого білка досягає 300 мг / сут. Виділення білка більше 300 мг / сут розцінюють як протеинурию.

Зміна роботи судин

Симптоми збільшеного ОПСС грає одну з провідних ролей в підтримці високого артеріального тиску, в той же час судини одночасно є і одним з органів-мішеней: ураження дрібних артерій головного мозку (оклюзії або мікроаневрізми) може привести до виникнення інсультів, симптоми артерій нирок - до порушення їх функцій .

{$adcode5}

Стратифікація при артеріальній гіпертензії

  • У міру накопичення епідеміологічних даних про природному перебігу захворювання стало очевидним постійне підвищення ступеня розвитку серцево-судинної захворюваності і смертності в міру підвищення артеріального тиску. Однак чітко розмежувати нормальний і патологічний рівень АТ виявилося неможливим. Імовірність виникнення ускладнень підвищується при збільшенні АТ навіть у межах норми. При цьому абсолютна більшість поява ознак серцево-судинних ускладнень реєструється в осіб з невеликим підвищенням артеріального тиску.
  • У хворих з артеріальною гіпертензією прогноз прояву симптомів залежить не тільки від рівня артеріального тиску. Наявність супутніх факторів, ступінь залучення в процес органів-мішеней, а також наявність асоційованих клінічних станів мають не менше значення, ніж ступінь підвищення артеріального тиску, в зв'язку з чим в сучасну класифікацію введена стратифікація хворих в залежності від ступеня.
  • Стратифікація хворих ґрунтується на традиційній оцінці симптомів ураження органів-мішеней і серцево-судинних ускладнень. Вона дозволяє якісно оцінити індивідуальний прогноз (чим вище ймовірність, тим гірше прогноз) і виділити групи для переважної соціально-медичної підтримки.

Для кількісної оцінки використовують методики розрахунку ризику ІХС протягом 10 років, запропоновані Європейським товариством кардіологів, Європейським товариством по атеросклерозу і Європейським товариством по гіпертонії і описані в доповіді російських експертів по вивченню гіпертонії (ДАГ1). Загальний ризик серцево-судинних ускладнень розраховується з урахуванням ІХС (його множать на коефіцієнт 4/3. Наприклад, якщо ризик ІХС становить 30%, то ймовірність серцево-судинних ускладнень - 40%).

Група низького ступеня ризику

Ця група низького ступеня включає чоловіків і жінок молодше 55 років з ознаками гіпертензії I ступеня за відсутності чинників, ураження органів-мішеней і супутніх серцево-судинних захворювань. Можливість розвитку серцево-судинних ускладнень в найближчі 10 років становить менше 15%.

Група середнього ризику

Цей ступінь ризику включає в себе пацієнтів з широким діапазоном АТ. Принциповим ознакою приналежності до цієї ступеня ризику є наявність факторів ризику (у чоловіків вік старше 55 років, у жінок - старше 65 років, куріння, холестерин більше 6,5 ммоль / л, сімейний анамнез ранніх серцево-судинних захворювань) при відсутності симптомів ураження органів мішеней і / або супутніх захворювань. Іншими словами, ця ступінь ризику артеріальної гіпертензії об'єднує пацієнтів з симптомами невеликого підвищення артеріального тиску і численними ознаками ризику і пацієнтів з вираженим підвищенням артеріального тиску. Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень в найближчі 10 років становить 15-20%.

{$adcode6}

Група високого ризику

До цього ступеня ризику належать пацієнти, які мають ознаки ураження органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка за даними ЕКГ, ехокардіографії, протеїнурія або креатінінемія 1,2-2 мг / дл, генерализованное або осередкове звуження артерій сітківки), незалежно від ступеня гіпертензії і супутніх факторів ризику. Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень в найближчі 10 років перевищує 20%.

Група дуже високого ризику

До цієї групи ризику відносять пацієнтів, у яких є симптоми асоційованого захворювання (стенокардія та / або перенесений інфаркт міокарда, перенесена операція реваскуляризації, серцева недостатність, перенесені мозковий інсульт або транзиторна ішемічна атака, нефропатія, хронічна ниркова недостатність, ураження периферичних судин, ретинопатія III- IV ступеня), незалежно від ступеня гіпертензії. У цю групу включають також хворих з високим і нормальним артеріальним тиском при наявності симптомів цукрового діабету. Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень в найближчі 10 років перевищує 30%.

Терапія в домашніх умовах

Немедикаментозні терапія гіпертензії показана всім хворим. У 40-60% пацієнтів з початковою стадією артеріальної гіпертензії (невисока ступінь ризику) при невисоких значеннях АТ воно нормалізується без застосування ЛЗ. При вираженій гіпертензії немедикаментозне лікування в комбінації з лікарської сприяє зниженню дози прийнятих ЛЗ і тим самим зменшує ризик їх побічної дії. Основні заходи при гіпертензії - дієта, зниження надлишкової маси тіла, достатня фізична активність.

{$adcode7}

Фізична активність

Достатня фізична активність циклічного типу (ходьба, легкий біг, лижні прогулянки) при відсутності протипоказань з боку серця (ІХС), судин ніг (облітеруючий атеросклероз), ЦНС (порушення мозкового кровообігу) знижує артеріальний тиск, а при невисоких рівнях може і нормалізувати його при гіпертензії . При цьому ліки гіпертензії рекомендують помірність і поступовість у дозуванні фізичних навантажень. Небажані фізичні навантаження з високим рівнем емоційної напруги (змагальні, гімнастика), а також ізометричні зусилля (підйом вантажів). Механізмами, що приводять до зниження артеріального тиску, вважають зменшення серцевого викиду, зниження ОПСС або їх поєднання.

Інші немедикаментозні методи

Зберігають своє значення і інші методи проти гіпертензії: психологічні (психотерапія, аутогенне тренування, релаксація), акупунктура, масаж, фізіотерапевтичні методи (електросон, диадинамические струми, гіпербаричнаоксигенація), водні процедури (плавання, душ, в тому числі контрастний), фітотерапія ( чорноплідна горобина, настоянка глоду, пустирника, збори з сушеницей болотної, глодом, безсмертник, буркуном).

організація дієти

{$adcode8}

З дієти від гіпертензії слід виключити їжу, здатну підвищувати судинний тонус і дратівливо діяти на нервову систему (наваристі м'ясні супи, смажене м'ясо, міцну каву, алкогольні напої, гострі і пряні страви). Велике значення має боротьба з ожирінням проти гіпертензії. Їжа повинна бути малосоленой (не більше 4 - 5 г кухонної солі в день).

У лікуванні гіпертензії застосовуються немедикаментозні методи і антигіпертензивні засоби з різним механізмом дії. Немедикаментозні методи від артеріальної гіпертензії можуть використовуватися як самостійні, так і в комплексі з іншими. Серед немедикаментозних засобів впливу на артеріальну гіпертензію велике значення надають фізичним тренуванням. Доведено, що фізичні тренування при артеріальній гіпертензії підвищують адаптаційні можливості організму, нормалізують функцію депрессорной системи, роблять позитивний вплив на психоемоційну сферу хворих на артеріальну гіпертензію. З фізичних тренувань хворих на артеріальну гіпертензію показані лікувальна фізкультура, заняття дозованою ходьбою, плаванням, вправи на велотренажерах.

Сучасне лікування гіпертензії

Крововилив у мозок

Це повинно бути направлено на боротьбу з набряком мозку і порушенням життєвих функцій, на зупинку кровотечі, зниження артеріального тиску і підвищення згортання крові. З метою зниження артеріального тиску використовуються дибазол, сірчанокисла магнезія, аміназин, гангліоблокатори, промедол. При цьому АТ вимірюється кожні 20 - 30 хв, при зниженні АТ до 140 - 120/80 - 75 мм рт. ст. введення препаратів від артеріальної гіпертензії припиняється. Згортання крові підвищується шляхом введення хлористого кальцію або глюконату кальцію, вікасолу, аскорбінової кислоти, епсіло-намінокапроновой кислоти.

Терапія на тлі ішемічного інсульту

Боротьба з гіпертензією при інфаркті мозку спрямована на поліпшення кровопостачання мозку. Доцільно застосування при високому ступені ризику папаверину, но-шпи, еуфіліну, препаратів нікотинової кислоти, стугерона. Для поліпшення мікроциркуляції внутрішньовенно вводиться реополіглюкін.

гіпертонічна енцефалопатія

Це терапія полягає насамперед у швидкому зниженні кров'яного тиску. Для цього призначають при високому ступені ризику нітропрусид натрію, гангліоблокатори, паралельно внутрішньовенно діуретик, зазвичай фуросемід. Позитивний ефект надає введення сульфату магнію внутрішньом'язово, кавинтона внутрішньовенно.

Специфічне лікування нефросклероза у хворих гіпертензією не існує. Необхідно враховувати, що прийом великих доз діуретиків несе високий рівень ризику і може погіршити ниркову недостатність через зменшення об'єму циркулюючої крові. Хворим на артеріальну гіпертензію з порушенням функції нирок терапію краще проводити фуросемидом і антагоністами альдостерону. Чи не погіршують ниркову гемодинаміку і клубочкову фільтрацію симпатолитики центральної дії - клофелін, допегит, блокатори адренорецепторів. Якщо ниркова недостатність не піддається консервативним методам, проводиться гемосорбція, гемодіаліз, а іноді і пересадка нирки.

Гіпертонічний криз

  • Лікування ГК при артеріальній гіпертензії повинно бути направлено на створення максимального психічного і фізичного спокою (піднесене положення голови) і на зниження артеріального тиску. При необхідності встати з ліжка хворої з високою артеріальної гіпертензії не повинен надмірно напружувати м'язи живота і шиї, слід повернутися на бік, потім опустити ноги на підлогу, впираючись руками на край ліжка, підняти корпус, перейти у вертикальне положення, дотримуючись руками за спинку стільця.
  • При усуненні ГК при гіпертонічного кризу першого порядку, що протікають з вираженим нейровегетативних синдромом, невідкладну терапію доцільно починати з внутрішньовенного або внутрішньом'язового введення седативних препаратів (2 мл 0,5% -ного розчину седуксену) або нейролептиків (2 мл 0,25% -ного розчину дроперидола). При високому ступені ризику при високому АТ і повторної блювоті можна ввести 1 мл 2,5% -ного розчину аміназину внутрішньом'язово (він володіє і -адреноблокирующими, і седативним властивістю). При вираженому вегетативному синдромі можуть використовуватися і адреноблокатори (1 - 2 мл 1% -ного розчину пирроксана).
  • У разі відсутності гіпотензивного ефекту від вищевказаних препаратів показано внутрішньовенне введення дибазолу (10 - 15 мл 0,5% -ного розчину). Його гіпотензивний ефект обумовлений зменшенням серцевого викиду і зниженням загального периферичного опору судин. При вираженому гиперкинетическом типі гемодинаміки рекомендуються насамперед адреноблокатори (з обережністю у літніх): обзидан або индерал по 1 - 2 мл (до 5 мл) 0,1% -ного розчину внутрішньовенно повільно на 20 мілілітрах ізотонічного розчину натрію хлориду під контролем за пульсом . Ці препарати, послаблюючи симпатичні впливи на адренорецептори серця, зменшують частоту серцевих скорочень і величину серцевого викиду.
  • Стійка артеріальна гіпертензія
    • При лікуванні хворих з високим ступенем ризику зі стійкою артеріальною гіпертензією і вираженим емоційним збудженням можна використовувати внутрішньом'язове або внутрішньовенне повільне (краще краплинне) введення рауседила (1 мл 0,1% -ного або 0,25% -ного розчину). Гіпотензивний ефект препарату для лікування артеріальної гіпертензії обумовлений центральним і периферичним симпатолитическим дією. В окремих випадках, при наявності клінічних симптомів, характерних для ангіоспастичний типу порушення мозкового кровообігу, призначають внутрішньом'язово 4 мл 2% -ного розчин папаверину або но-шпи.
    • Однак слід пам'ятати, що при церебральному застої папаверин небезпечний, так як він зменшує венозний відтік від головного мозку. Для поліпшення мозкового кровотоку і дегідратації призначають еуфілін (5 - 10 мл 2,4% -ного розчину на 40% -ому розчині глюкози або фізіологічному розчині натрію хлориду) внутрішньовенно. Явний ефект при ЦК кризах при лікуванні першого порядку дає і пероральний прийом препаратів (наприклад, анаприлина, клофеліну, корданума, ніфедипіну та ін.) З ковтком гарячої води.
    • При лікуванні ГК при артеріальній гіпертензії другого порядку з переважанням гіпокінетичного типу гемодинаміки рекомендуються клофелін по 1 мл 0,01% -ного розчину в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно під контролем АТ, так як можливо парадоксальне його підвищення, аміназин, сечогінні засоби ( 2 - 4 мл лазиксу внутрішньовенно), 10 - 20 мл 25% -ного розчину магнію сульфату внутрішньом'язово, тепло до ніг, холод на голову.
    • Показані також дезагреганти (трентал 5 - 10 мл внутрішньовенно крапельно на фізіологічному розчині), препарати, що покращують мікроциркуляцію (реополіглюкін 200 - 400 мл внутрішньовенно крапельно), апрессин (гідралазин) по 10 - 20 мл внутрішньовенно повільно (або внутрішньом'язово), нітропрусид натрію, изоптин , кавінтон по 20 мг на 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно.
    • При Еукінетіческій типі ГК при лікуванні артеріальної гіпертензії особливо ефективні магнію сульфат, великі дози лазикса (80 - 120 мг), дроперидол, пирроксан (по 2 - 3 мл 1% -ного розчину внутрішньом'язово при явних гіпоталамічних розладах - лихоманці, почутті страху, підвищення температури тіла).

    лікувальний вибромассаж

    Хворим з завзятими головними болями при лікуванні артеріальної гіпертензії, зумовленими утрудненням венозного відтоку з порожнини черепа, рекомендується вібромасаж надключичной області в місці проекції правої і лівої внутрішніх яремних вен. У цій області внутрішні яремні вени перед злиттям з подклю чічнимі венами утворюють нижню цибулину, де є клапани. Вибромассажное вплив при артеріальній гіпертензії в Надклапанний проекції підсилює венозний відтік з порожнини черепа.

    Вибромассаж проводиться електромассажер типу ВМ-1 одночасно на обидві надключичні проекції вен протягом 10 хв. Курс лікування складається з 10 - 15 процедур. Хороший терапевтичний ефект відзначається при призначенні місцевого сінхротермоконтрастного гідромасажу шляхом одночасного впливу потоками гарячої та холодної води. Для цього використовують прилад-масажер «Контраст-1». Зони впливу: воротниковая і область шийного і грудного відділів хребта. Тривалість однієї процедури 7 - 10 хв.

    Оптичні квантові генератори

    Сучасні оптичні квантові генератори (лазери) також широко використовуються в лікуванні артеріальною гіпертензією при високому ступені ризику. Лазерним випромінюванням (монохроматичним червоним світлом) впливають на барорецептори великих судин і, зокрема, на механорецептори сінокаротідних зон, які беруть участь як в короткочасній, так і довготривалої регуляції артеріального тиску. Для цього використовується фізіотерапевтична лазерна установка УЛФ-01. Лазерні опромінення проводяться одномоментно на обидві синокаротидних зони. Тривалість дії 10 хв. Курс лікування артеріальної гіпертензії складається з 10 - 12 процедур. Сучасні антигіпертензивні лікарські засоби можна умовно розділити на наступні групи:

    1.

    Засоби, що знижують функцію судинного центру при високому ступені ризику при лікуванні артеріальної гіпертензії (снодійні, седативні, транквілізатори). 2.

    Сімпаталітіческіе кошти переважно центральної дії: клофелін (гемитон), метилдофа (допегит), алкалоїди раувольфіна (резерпін, раувазан). 3.

    Засоби, що блокують передачу збудження у вегетативних гангліях (гангліоблокатори - гігроній, ганглерон, пентамін, пірілен і ін.). 4.

    Засоби, що діють в області закінчень постгангліонарних симпатичних волокон при лікуванні артеріальної гіпертензії (Симпатолітичні кошти): октадин (изобарин), резерпін, раунатин, метилдофа. 5.

    Засоби, що діють на адренергічні рецептори:

    • 1, 2 - адреноблокатори: фентоламін, тропафен, пирроксан і ін.
    • 1-адреноблокатори: прозозін (мініпресс)
    • Некардіоселекгівние адреноблокатори (1 і 2): пропранолол (анаприлін, обзидан, тразікор), окспренолол (тразікор), пиндолол (віскі) і ін.
    • Кардіоселективні адреноблокатори (1): талинолол (корданум), ацебуталол (сектраль), атенолол (тенормін) і ін.
    6.

    Засоби, що впливають на ренін-ангіотензинову систему для лікування артеріальної гіпертензії - інгібітори ангіотензіпревращающего ферменту: каптоприл (тензіомін, капотен), антагоністи ангіотензину II: соралазін. 7.

    Вазодилататори (кошти миотропного дії):

    • Розширюють переважно артеріоли: апрессин, папаверин, дибазол, но-шпа, магнію сульфат і ін.
    • Розширюють, переважно венули: нітрити, нітрати, молсідамін (корватон).
    • Розширюють одночасно артеріоли і венули: нітропрусид натрію (Наніпрус).
    • Впливають переважно на мозковий кровотік: циннарізін (стугерон), кавінтон та ін.
    8.

    Блокатори кальцієвих каналів для лікування артеріальної гіпертензії з високим ступенем ризику: фенігідін (коринфар, ніфедипін), форідон, верапаміл (изоптин, финоптин), Сензо і ін. 9.

    Засоби, що впливають на водно-електролітний обмін (діуретики): тіазидові - гіпотіазид, «петльові» - фуросемід, бринальдикс, калійзберігаючі - триамтерен, амілорид, спіронолактон (верошпирон). 10.

    Комбіновані гіпотензивні препарати (багатокомпонентні): адельфан, трирезид К, бринердин, кристепін і ін.

    Follow us

    Don't be shy, get in touch. We love meeting interesting people and making new friends.