Хронічна ниркова недостатність симптоми і ознаки | Діагностика ниркової недостатності

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) - симптомокомплекс, що розвивається в результаті поступової загибелі нефронів при будь-яких ознаках прогресуючого захворювання нирок. Термін 'уремія', застосовуваний для розгорнутої картини симптомів хронічної ниркової недостатності, слід розуміти не тільки в сенсі вираженого зниження екскреції азотистих похідних, а й порушення всіх симптомів нирок, в тому числі метаболічних і ендокринних. У цій статті ми розглянемо симптоми хронічної ниркової недостатності і основні ознаки хронічної ниркової недостатності у людини. Діагностика ниркової недостатньо досить складна, через те, що симптоми збігаються з іншими ознаками уражень нирок.

Симптоми хронічної ниркової недостатності

Поліурія і ніктурія - типові ознаки консервативної стадії при хронічній нирковій недостатності до розвитку термінальної стадії захворювання. У термінальну стадію хронічної ниркової недостатності відзначають симптоми олигурии з подальшою анурією.

Зміни легких і серцево-судинної системи при симптомах хронічної ниркової недостатності

Ознаки застою крові в легенях і набряк легенів при уремії можуть спостерігатися при затримці рідини. Рентгенологічно виявляють ознаки застійних явищ в коренях легень, що мають форму 'крил метелика'. Ці зміни зникають на тлі гемодіалізу. Симптоми плевриту в рамках хронічної ниркової недостатності може бути сухим і ексудативним (полісерозит при уремії). Ексудат зазвичай має геморагічний характер і містить невелику кількість фагоцитів при хронічній нирковій недостатності. Концентрація креатиніну в плевральній рідині підвищена, але нижче, ніж в сироватці крові при хронічній нирковій недостатності.

Ознаки артеріальної гіпертензія часто супроводжує хронічної ниркової недостатності. Можливий розвиток симптомів злоякісної артеріальної гіпертензії з енцефалопатією, судорожними припадками, ретинопатію. Збереження симптомів артеріальної гіпертензії на тлі діалізу спостерігають при гіперренінових механізмах. Відсутність ознак артеріальної гіпертензії в умовах термінальної хронічної ниркової недостатності обумовлено втратою солей (при хронічному пієлонефриті, полікістозній хвороби нирок) або надлишковим виведенням рідини (зловживання діуретиками, блювання, діарея).

Ознаки перикардиту при адекватному веденні хворих на хронічну ниркову недостатність зустрічається рідко. Клінічні симптоми перикардиту неспецифічні. Відзначають ознаки як фібринозного, так і випітного перикардиту. Для попередження розвитку симптомів геморагічного перикардиту слід уникати призначення антикоагулянтів. Поразка міокарда виникає на тлі ознак гіперкаліємії, дефіциту вітамінів, гіперпаратиреозу. При об'єктивному дослідженні вдається виявити симптоми хронічної ниркової недостатності: приглушеність тонів, 'ритм галопу', систолічний шум, розширення меж серця, різні порушення ритму.

Ознаки атеросклерозу коронарних і мозкових артерій при симптомах хронічної ниркової недостаточті може мати прогресуючий перебіг. Симптоми інфаркту міокарда, гострої лівошлуночкової недостатності, аритмії особливо часто спостерігають при інсуліннозавісімом цукровому діабеті в стадії ниркової недостатності.

Ознаки гематологічних порушень при хронічній нирковій недостатності

Ознаки анемії при хронічній нирковій недостатності носить нормохромний нормоцитарна характер. Причини появи симптомів анемії при хронічній нирковій недостатності:

  • зниження вироблення еритропоетину в нирках,
  • вплив уремічний токсинів на кістковий мозок, т. е. можливий апластичної характер симптомів анемії,
  • зниження тривалості життя еритроцитів в умовах уремії.

У хворих з симптомами хронічної ниркової недостатності, які перебувають на гемодіалізі, підвищений ризик розвитку симптомів кровотечі на тлі планового введення гепарину. Крім того, плановий гемодіаліз сприяє 'вимивання' фолієвої, аскорбінової кислот і вітамінів групи В. Також при хронічній нирковій недостатності відзначають підвищену кровоточивість. При уремії відбувається порушення агрегаційної функції тромбоцитів. Крім того, зі збільшенням концентрації гуанідінянтарноі кислоти в сироватці крові відбувається зниження активності тромбоцитарного фактора 3.

Симптоми хронічної ниркової недостатності з боку нервової системи

{$adcode4}

Дисфункція ЦНС проявляється ознаками сонливості або, навпаки, безсоння. Відзначають втрату здатності до концентрації уваги. В термінальній стадії можливі симптоми: 'пурхають' тремор, судоми, хорея, ступор і кома. Характерно гучне ацидотична дихання (типу Куссмауля). Частина симптомів хронічної ниркової недостатності може бути скоригований при гемодіалізі, але зміни на електроенцефалограмі (ЕЕГ) часто носять стійкий характер. Периферична невропатія характеризується ознаками переважання поразок над руховими, нижні кінцівки уражаються частіше, ніж верхні, а дистальні відділи кінцівок - частіше проксимальних. Без гемодіалізу периферична невропатія неухильно прогресує з розвитком млявою тетраплегии при хронічній нирковій недостатності.

Деякі неврологічні порушення можуть бути симптомами ускладнення гемодіалізу при хронічній нирковій недостатності. Так, інтоксикацією алюмінієм імовірно пояснюють недоумство і судомні синдроми у хворих, які перебувають на плановому гемодіалізі. Після перших сеансів діалізу внаслідок різкого зниження вмісту сечовини і осмолярності рідинних середовищ можливий розвиток набряку мозку.

Симптоми порушення з боку шлунково-кишкового тракту при хронічній нирковій недостатності

Відсутність апетиту, нудота, блювота (а також свербіж) - поширені симптоми уремічний інтоксикації при хронічній нирковій недостатності. Неприємний присмак у роті і аміачний запах з рота обумовлені розщепленням сечовини слиною до аміаку. У кожного четвертого хворого з ознаками хронічної ниркової недостатності виявляють ознаки виразкової хвороби шлунка. Серед можливих причин - колонізація Helicobacter pylori, гіперсекреція гастрину, гіперпаратиреоз. Часто спостерігають симптоми паротиту та стоматиту, пов'язані з вторинним інфікуванням. Хворі, що знаходяться на гемодіалізі, складають групу підвищеного ризику щодо вірусного гепатиту В і С.

{$adcode5}

Симптоми ендокринного розладу при хронічній нирковій недостатності

При описі патогенезу вже було зазначено на причини розвитку симптомів уремічного псевдодіабета і ознак вторинного гіперпаратиреозу. Часто відзначають ознаки аменореї, функція яєчників може відновитися на тлі гемодіалізу. У чоловіків спостерігають імпотенцію і олігоспермію, зниження концентрації тестостерону в крові. У підлітків часто відбувається порушення процесів росту і статевого дозрівання.

Ознаки зміни шкіри при хронічній нирковій недостатності

Шкіра в типових випадках суха, бліда, з жовтим відтінком, обумовленим затримкою урохрома. На шкірі виявляють геморагічні зміни (петехії, екхімози), расчеси при свербінні. При прогресуванні симптомів хронічної ниркової недостатності в термінальній стадії концентрація сечовини в поті може досягати таких високих значень, що на поверхні шкіри залишається так званий 'уремічний іній'.

Ознаки з боку кісткової системи при хронічній нирковій недостатності

{$adcode6}

Вони обумовлені вторинним гіперпаратиреоз при хронічній нирковій недостатності. Більш чітко ці ознаки виражені у дітей. Можливі три типи ушкоджень: нирковий рахіт (зміни аналогічні таким при звичайному рахіті), кістозно-фіброзний остеит (характеризується симптомами остеокластичної резорбцией кістки і субперіостальну ерозіями в фалангах, довгих кістках і дистальних відділах ключиць), остеосклероз (посилена щільність кісток, переважно хребців). На тлі ниркової остеодистрофії при хронічній нирковій недостатності спостерігають переломи кісток, найбільш часта локалізація - ребра, шийка стегнової кістки.

Ознаки хронічної ниркової недостатності

Зниження маси функціонуючих нефронів призводить до ознак зміни гормональної ауторегуляції клубочкового кровотоку (система 'ангіотензин II - простагландини') з розвитком гіперфільтрації і гіпертензії в збережених нефронах. Показано, що ангіотензин II здатний підсилювати синтез трансформуючого фактора росту бета, а останній в свою чергу стимулює продукцію позаклітинного матриксу при хронічній нирковій недостатності. Таким чином, зв'язані з гиперфильтрацией підвищений внутриклубочковое тиск і посилений кровотік призводять до склерозу клубочків. Замикається порочне коло, для його ліквідації необхідно усунути гиперфильтрацию.

З тих пір як стало відомо, що симптоми токсичного ефекту уремії відтворюються введенням в експерименті сироватки хворого хронічної ниркової недостатності, пошук цих токсинів триває. Найбільш ймовірні претенденти на роль токсинів - продукти обміну білків і амінокислот, наприклад сечовина і гуанідинового з'єднання (гуанідинів, метил-і діметілгуанідін, креатинін, креатин і гуанідінянтарная кислота, урати, аліфатичні аміни, деякі пептиди і похідні ароматичних кислот - триптофану, тирозину і фенілаланіну ). Таким чином, при симптомах хронічної ниркової недостатності істотно порушується обмін речовин. Наслідки його різноманітні.

Симптоми основного обміну при хронічній нирковій недостатності

При ознаках хронічної ниркової недостатності часто відзначають ознаки гіпотермії. Знижена активність енергетичних процесів в тканинах, можливо, пов'язана з пригніченням уремічний токсинів роботи К, Na -насоса. На тлі гемодіалізу температура тіла повертається до норми.

{$adcode7}

Симптоми порушення водно-електролітного обміну при хронічній нирковій недостатності

Зміни в роботі До +, Na + -насоса призводять до внутрішньоклітинного накопичення іонів натрію і дефіциту іонів калію. Надлишок внутрішньоклітинного натрію супроводжується осмотически індукованим накопиченням води в клітці. Концентрація іонів натрію в крові залишається постійною незалежно від ступеня зниження швидкості клубочкової фільтрації: чим вона нижча, тим інтенсивніше Екскретуються іони натрію кожен з решти функціонуючих нефронів. Ознак гипернатриемии при хронічній нирковій недостатності практично не буває. У регуляції екскреції іонів натрію відіграють роль різноспрямовані ефекти альдостерону (затримка іонів натрію) і передсердного натрійуретичного фактора (виведення іонів натрію).

У міру розвитку ознак хронічної ниркової недостатності також відбувається посилення екскреції води кожним із решти функціонуючих нефронів. Тому навіть при швидкості клубочкової фільтрації, що становить 5 мл / хв, нирки зазвичай бувають здатні підтримувати діурез, але за рахунок зниження симптомів концентраційної здатності. При швидкості клубочкової фільтрації нижче 25 мл / хв майже завжди відзначають ізостенурія. Звідси випливає важливий практичний висновок: споживання рідини повинно бути адекватним для забезпечення екскреції сумарною добової сольовий навантаження при хронічній нирковій недостатності. Небезпечні як надмірне обмеження, так і надлишкове введення рідини в організм.

Зміст позаклітинних іонів калію при хронічній нирковій недостатності залежить від співвідношення калій- сберегаюшіх і Калійзнижуючий механізмів. До перших відносять стани, що супроводжуються інсулінорезистентністю (інсулін в нормі збільшує поглинання калію м'язовими клітинами), а також метаболічний ацидоз (индуцирующий вихід іонів калію з клітин). Зниженню рівня калію сприяють надмірно сувора гипокалиемических дієта, вживання діуретиків (крім калійзберігаючих), вторинний гіперальдостеронізм. Сума цих протидіючих чинників виражається в нормальному або злегка підвищений рівень калію в крові у хворих з симптомами хронічної ниркової недостатності (за винятком симптомів термінальної фази, для якої типова гіперкаліємія). Ознаки гіперкаліємії - одне з найнебезпечніших проявів хронічної ниркової недостатності. При високій гіперкаліємії (більше 7 ммоль / л) м'язові і нервові клітини втрачають здатність до збудливості, що веде до паралічів, ураження ЦНС, АВ-блокаді, аж до зупинки серця.

Симптоми зміни вуглеводного обміну при хронічній нирковій недостатності

{$adcode8}

Зміст циркулюючого в крові інсуліну при ознаках хронічної ниркової недостатності підвищений. Проте в умовах ниркової недостатності часто порушена толерантність до глюкози, хоча значною гіперглікемії і тим більше кетоацидозу не відзначають. Причин для цього при хронічній нирковій недостатності з'ясовано кілька: ознаки резистентності периферичних рецепторів до дії інсуліну, симптоми внутрішньоклітинного дефіциту калію, метаболічний ацидоз, підвищення рівнів контрінсулярнихгормонів (глюкагону, гормону росту, глюкокортикоїдів, катехоламінів). Порушення толерантності до глюкози при хронічній нирковій недостатності називають азотемической псевдодіабетом, це явище не вимагає самостійного лікування.

Симптоми зміни метаболізму жирів при хронічній нирковій недостатності

Гіпертригліцеридемія, підвищені рівні ЛП А і зниження вмісту ЛПВЩ характерні для хронічної ниркової недостатності. У той же час вміст холестерину в крові при симптомах хронічної ниркової недостатності залишається в межах норми. Безсумнівний внесок у посилення синтезу тригліцеридів вносить гиперинсулинизм.

Зміни симптомів обміну кальцію і фосфору при хронічній нирковій недостатності

Концентрація фосфору в сироватці крові починає зростати при зниженні швидкості клубочкової фільтрації нижче 25% від нормального рівня. Фосфор сприяє ознаками відкладення кальцію в кістках, що вносить вклад в розвиток гіпокальціємії при хронічній нирковій недостатності. Крім того, важливою передумовою гипокальциемии є зниження синтезу в нирках 1,25-дігідроксіхолекальціферол. Це активний метаболіт вітаміну D, який відповідає за всмоктування іонів кальцію в кишечнику. Гіпокальціємія стимулює вироблення паратгормона, т. Е. Розвивається вторинний гіперпаратиреоз, а також ниркова остеодистрофія (більш часто у дітей, ніж у дорослих).

Діагностика ниркової недостатності

Як проводиться діагностика ниркової недостатності?

Найбільш інформативні в діагностиці симптомів хронічної ниркової недостатності - визначення максимальної (в пробі за Зимницьким) відносної щільності сечі, величини швидкості клубочкової фільтрації та рівня креатиніну в сироватці крові. Діагностика нозологічної форми, що призвела до ознак ниркової недостатності, тим складніше, ніж пізніше стадія хронічної ниркової недостатності. На стадії термінальної ниркової недостатності симптоми стираються. Відрізнити ознаки хронічної і симптоми гострої ниркової недостатності часто буває складно, особливо при відсутності даних анамнезу та медичної документації за минулі роки. Наявність стійкої нормохромной анемії в поєднанні з поліурією, артеріальною гіпертензією, симптомами гастроентериту свідчить на користь хронічної ниркової недостатності.

Визначення відносної щільності сечі при діагностиці

Для хронічної ниркової недостатності характерна ознака: изостенурия. Відносна щільність вище 1,018 свідчить проти ниркової недостатності. Зниження відносної щільності сечі, крім хронічної ниркової недостатності, може спостерігатися при надмірному вживанні рідин, застосуванні діуретиків, старінні.

Вміст електролітів при симптомах хронічної ниркової недостатності

При симптомах хронічної ниркової недостатності гіперкаліємія зазвичай розвивається в термінальній стадії. Зміст іонів натрію змінюється несуттєво, причому гіпернатріємія відзначають значно рідше, ніж гипонатриемию. Зміст іонів кальцію зазвичай знижено, фосфору - підвищено.

Діагностика розмірів нирок при хронічній нирковій недостатності

Для діагностики симптомів хронічної ниркової недостатності використовують рентгенологічні та ультразвукові методи. Відмітна ознака ниркової недостатності - зменшення розмірів нирок. Якщо зменшення розмірів не спостерігають, в ряді випадків показана біопсія нирки.

Симптоми зміни обміну речовин при хронічній нирковій недостатності

Найбільш важливі механізми:

  • Затримка іонів натрію і води зі збільшенням об'єму циркулюючої крові, накопиченням іонів натрію в стінці судини з подальшим набряком і підвищенням чутливості до пресорних агентів.
  • Активація пресорних систем: ренінангіотензінальдостерон, вазопресину, системи катехоламінів.
  • Недостатність ниркових депресорних систем (Пг, кінінів) при симптомах хронічної ниркової недостатності.
  • Накопичення інгібіторів синтетази оксиду азоту і дігоксіноподобних метаболітів, резистентність до інсуліну.
  • Підвищений ризик розвитку атеросклерозу

Фактори ризику ознак атеросклерозу в умовах хронічної ниркової недостатності: гіперліпідемія, порушення толерантності до глюкози, тривала артеріальна гіпертензія, гіпергомоцистеїнемія.

Ослаблення ознак протиінфекційного імунітету при хронічній нирковій недостатності

Причинами його виступають наступні:

  • Зниження ефекторних функцій фагоцитів при хронічній нирковій недостатності.
  • Артеріовенозні шунти: при гемодіалізі при порушенні правил догляду за ними вони стають 'вхідними воротами' інфекції.
  • Патогенетична імуносупресивної терапії фонових захворювань нирок посилює ризик інтеркурентних інфекцій.

Патоморфологія ознак хронічної ниркової недостатності

Симптоми морфологічних змін в нирках при хронічній нирковій недостатності однотипні, незважаючи на різноманітність викликають ХГТН причин. У паренхімі переважають фібропластіческіе процеси: частина нефронів гине і заміщається сполучною тканиною. Решта нефрони зазнають функціональне перевантаження. Спостерігають морфофункціональну кореляцію між кількістю 'робочих' нефронів і порушенням ниркових функцій.

Класифікації хронічної ниркової недостатності

Загальноприйнятою класифікації хронічної ниркової недостатності не існує. Найбільш істотними ознаками у всіх класифікаціях визнані вміст у крові креатиніну і швидкість клубочкової фільтрації.

З клінічної позиції для оцінки прогнозу і вибору лікувальної тактики доцільно виділяти три стадії хронічної ниркової недостатності:

Початкова або латентна: симптоми - зниження швидкості клубочкової фільтрації до 60-40 мл / хв і підвищення креатиніну крові до 180 мкмоль / л.

Консервативна: ознаки - швидкість клубочкової фільтрації 40-20 мл / хв, креатинін крові до 280 мкмоль / л.

Термінальна: симптоми - швидкість клубочкової фільтрації менше 20 мл / хв, креатинін крові вище 280 мкмоль / л.

Якщо на перших двох стадіях ХНН можна використовувати медикаментозні методи лікування, які підтримують залишкові функції нирок, то в термінальній стадії ефективна тільки замісна терапія - хронічний діаліз або трансплантація нирки.

Причини хронічної ниркової недостатності

Гломерулонефрити (первинні і вторинні) - найбільш часта причина хронічної ниркової недостатності. Недостатність може також бути обумовлена ​​симптомами ураження канальців і ниркового інтерстицію (пієлонефрит, тубулоінтерстиціальні нефрити), ознаками хвороб обміну речовин (цукровий діабет), амілоїдозом, вродженої патологією (поликистозная хвороба нирок, гіпоплазія нирок, синдром Фанконі, хвороба Олпорта і ін.), Обструктивними нефропатіями (сечокам'яна хвороба, гідронефроз, пухлини) і ураженнями судин (гіпертонічна хвороба, стеноз ниркових артерій).

Follow us

Don't be shy, get in touch. We love meeting interesting people and making new friends.