Системна склеродермія симптоми і ознаки

Системна склеродермія (ССД) - системне захворювання сполучної тканини, що характеризується запаленням і прогресуючим фіброзом шкіри та внутрішніх органів. Термін 'склеродермія' відображає характерне ураження шкіри, що виявляється ущільненням з подальшим розвитком фіброзу та атрофії уражених ділянок. У цій статті ми розглянемо симптоми системної склеродермії та основні ознаки системної склеродермії у людини.

Системна склеродермія входить в так звану 'склеродермічних' групу хвороб, до яких також відносять перехресні симптоми ССД та інших системних захворювань сполучної тканини, обмежені форми склеродермії, дифузний еозинофільний фасциит, склеродермії Бушко, мультифокальний фіброз, індуковані форми склеродермії і псевдосклеродерміческіе захворювання і синдроми.

Симптоми системної склеродермії

Поширеність симптомів захворювання

Частота виникнення в Росії коливається від 0,6 до 19,0 на 1 млн населення в рік. Переважний вік 30-60 років. Переважаюча підлога жіночий (3: 1).

Причини системної склеродермії

Етіологія системної склеродермії невідома.

Деякі фактори навколишнього середовища (віруси, токсини) викликають симптоми пошкодження ендотелію судин з подальшим розвитком імунних реакцій, що призводять до ще більшого пошкодження судин і фіброзу тканин. Сказане підтверджується розвитком фіброзу сполучної тканини в осіб, які тривалий час контактували з бензином, полівінілхлоридом, кремнієвої пилом, на тлі лікування деякими ЛЗ (блеоміцин, L-триптофан) або вживання деяких харчових продуктів (наприклад, недоброякісного рослинного масла).

Експресія деяких Аг системи HLA в більшій мірі асоціюється з синтезом певних автоантитіл, ніж із захворюванням в цілому.

Феномен Рейно - симетричний пароксизмальної вазоспазм, що проявляється симптомами послідовної зміни кольору шкіри пальців (побіління, ціаноз, почервоніння) і супроводжується відчуттям напруги і хворобливості. Феномен Рейно виявляють у 90% хворих з дифузною і 99% хворих з лімітованої формою системної склеродермії, він супроводжується розвитком фіброзу і виразок шкіри пальців. Тяжкість феномена Рейно залежить як від інтенсивності вазоспазма, так і від вираженості структурних порушень в артеріях пальців, пов'язаних із запаленням і гіперкоагуляції. Іноді у хворих з лімітованої формою системної склеродермії розвивається так званий симптом 'системний феномен Рейно', виявляється генералізованим вазоспазмом артерій, які кровопостачають нирки, серце, а іноді і інші внутрішні органи. Одна з форм 'системного феномена Рейно' - нирковий склеродермічної криз, пов'язаний з вазоконстрикцией судин, які живлять корковий шар нирки. При відсутності периферичного феномена Рейно підвищений ризик ураження нирок.

Ознаки ураження шкіри на системну склеродермію

Симптоми ураження шкіри (як і феномен Рейно) розвивається у переважної більшості хворих на системну склеродермію, а латентний запалення можна виявити навіть в нормальній шкірі. Характерна стадийность ураження шкіри: гострий запальний набряк, індурація, атрофія.

{$adcode4}

Початкова стадія, що триває кілька місяців, характеризується симптомами - щільним набряком шкіри дистальних відділів верхніх і нижніх кінцівок, нерідко супроводжується свербінням шкіри. Прогресуюче ураження шкіри обличчя призводить до добре відомої маскоподібним, шкіри кінцівок - до склеродактилія, згинальні контрактура, трофічних порушень (виразки, гнійники, деформація нігтів і ін.), А також гіперпігментації і депігментації шкіри тулуба з характерною спаяністю шкіри і підлеглих тканин. При дифузній формі ССД процес швидко поширюється на шкіру тулуба, а при лімітованої вражає тільки шкіру дистальних відділів кінцівок і обличчя.

Телеангіектазії (локальні розширення капілярів і дрібних судин, зазвичай у вигляді 'судинної зірочки') виявляють у 30% випадків дифузійної і 80% випадків лімітованої форми системної склеродермії. Підшкірний кальциноз (в 5% випадків дифузійної і 45% випадків лімітованої форми) розвивається в місцях, часто піддаються травматизації (кінчики пальців, лікті, коліна), і носить назву синдрому Тібьерже-Вайссенбаха. Кальциноз м'яких тканин - один із проявів CREST-синдрому.

Симптоми м'язово-скелетних порушень при системній склеродермії

Ознаки ураження суглобів відносять до числа найбільш частих і ранніх симптомів системної склеродермії. Хворі скаржаться на набряклість, скутість і болю в суглобах пальців, а також променезап'ясткових і колінних суглобах. Іноді склеродермічної поліартрит нагадує ревматоїдний артрит, але на відміну від останнього, характеризується переважанням фіброзних змін, а не деструкцією суглобів. Розвивається теносіновіт, що приводить до розвитку синдрому зап'ястного каналу і своєрідного симптомокомплексу, який проявляється шумом тертя зв'язок при русі, згинальні контрактурами, зумовленими як ураженням зв'язок, так і прогресуючим ущільненням шкіри (склеродактилія і акросклероз). Нерідко розвивається симптом остеолізп нігтьових фаланг, що виявляється укороченням і деформацією пальців рук і ніг.

{$adcode5}

У деяких хворих виявляють прояви поліміозіта (проксимальна м'язова слабкість, збільшення КФК, характерні гістологічні і електроміографічні зміни). При дифузійної системної склеродермії іноді розвивається атрофія м'язів, пов'язана з порушенням рухливості і контрактурами.

Ознаки ураження шлунково-кишкового тракту на системну склеродермію

Симптоми ураження шлунково-кишкового тракту - важке прояв системної склеродермії (виявляють у 80-90% хворих), нерідко розвивається в дебюті захворювання.

Ознаки ураження стравоходу проявляється дисфагією, дифузним його розширенням, звуженням в нижній третині, ослабленням перистальтики, ознаками рефлюкс-езофагіту, що посилюються після прийому їжі. Уповільнення евакуації пиши зі шлунка також посилює явища рефлюксу, часто супроводжується нудотою і блювотою. Езофагіт часто супроводжується розвитком ерозій, виразок і стриктур стравоходу, збільшує ризик розвитку аденокарциноми.

Поразка шлунка і дванадцятипалої кишки проявляється болями в животі, метеоризмом. Розвиток фіброзу супроводжується порушенням всмоктування заліза.

{$adcode6}

Приблизно у 20% хворих розвивається ураження тонкої кишки, що виявляється здуттям живота, болями в ньому, синдромом порушення всмоктування (проноси, схуднення).

Поразка товстої кишки супроводжується формуванням дивертикулів, запорами (аж до часткової кишкової непрохідності).

Поразка легких при системній склеродермії

Поразка легких часто поєднується з ураженням серцево-судинної системи і відноситься до числа прогностично несприятливих проявів хвороби.

Найбільш поширені початкові ознаки: експіраторнаязадишка, непродуктивний кашель. Базальний, потім дифузний легеневий фіброз (компактного або кістозного типу) розвивається частіше і протікає важче при дифузній формі захворювання. У хворих з інтерстиціальним легеневим фіброзом підвищений ризик розвитку раку легенів.

{$adcode7}

Симптоми ураження легеневих судин розвивається в основному при лімітованої формі системної склеродермії і призводить до розвитку легеневої гіпертензії.

При розвитку плевриту з'являються болі при диханні, іноді можна вислухати шум тертя плеври.

Ознаки ураження серця при системній склеродермії

Порушення функції лівого шлуночка при спеціальному дослідженні можна виявити у більшості хворих, але клінічні ознаки міокардіального фіброзу розвиваються рідко, переважно у хворих з дифузною формою системної склеродермією. Прояви міокардиту виявляють майже виключно у хворих з ознаками поліміозіта. Серцева недостатність також розвивається рідко. До іншим проявом ураження серця відносять гострий перикардит, ендокардит з формуванням вад серця (дуже рідко).

Симптоми ураження нирок при системній склеродермії

{$adcode8}

Ознаки ураження нирок при морфологічному дослідженні виявляють у більшості хворих, характеризується переважним ураженням судин нирок, а не розвитком фіброзу.

Найбільш важкий ознака - склеродермічної нирковий криз, зазвичай розвивається в перші 5 років хвороби у хворих з дифузною формою системної склеродермії. Основні ознаки склеродермічної ниркового кризу: злоякісна артеріальна гіпертензія (понад 170/130 мм рт. Ст.), Швидко прогресуюча ниркова недостатність, гиперренинемии (у 90% хворих), в половині випадків - мікроангіопатичною гемолітична анемія і тромбоцитопенія, застійна серцева недостатність, перикардит, а також різноманітні неспецифічні симптоми (задишка, головний біль, судоми). Приблизно у 10% хворих нирковий криз розвивається на тлі нормального артеріального тиску.

Ознаки ураження нервової системи при системній склеродермії

Симптоми ураження нервової системи проявляються полиневритическим синдромом, який може бути обумовлений феноменом Рейно або первинним ураженням периферичних нервів. При лімітованої формі системної склеродермії іноді розвивається невропатія трійчастого і інших черепних нервів.

Інші ознаки системної склеродермії

Синдром Шегрена (розвивається у 20% хворих), ураження щитовидної залози (тиреоїдит Хашимото або фіброзна атрофія, що призводять до розвитку гіпотиреозу), первинний біліарний цироз у хворих з CREST-синдромом.

Ознаки системної склеродермії

Якими ознаками проявляється системна склеродермія?

Патогенез системної склеродермії пов'язаний з порушенням нормальної взаємодії різних клітин (ендотеліальних і гладком'язових клітин судинної стінки, фібробластів, Т- і В-лімфоцитів, макрофагів, тучних клітин, еозинофілів) один з одним і з компонентами соединительнотканного матриксу.

На ранніх стадіях захворювання в ураженій шкірі виявляють ознаки інфільтратів, що складаються з активованих (експрессірующіх DR-Аг) Т-лімфоцитів, що локалізуються навколо судин і в місцях найбільшого розвитку сполучної тканини. Активовані Т-лімфоцити синтезують ци-Токін (ІЛ-1, ІЛ-4, ІЛ-6 і ін.), Що стимулюють проліферацію фібробластів і синтез колагену I і III типів. В результаті вивільнення тромбоцитарного фактора росту і трансформуючого фактора росту / 3 з тромбоцитів відбувається додаткова активація фібробластів, також мають здатність синтезувати цитокіни та фактори росту. При цьому фібробласти набувають аномальну здатність до проліферації і біосинтезу колагену в відсутність додаткових стимулів. Важлива роль в процесі фіброобразованія належить огрядним клітинам, що виділяють триптазу (активує трансформуючий фактор росту бета), гістамін (стимулює проліферацію фібробластів і синтез компонентів матриксу) і еозинофільний катіонний білок.

Склеродермоподобная симптоми, що розвиваються у деяких хворих після пересадки кісткового мозку, пов'язують з реакцією трансплантат проти господаря. Припускають, що ризик розвитку системної склеродермії у жінок збільшується при попаданні в кров вагітної фетальних клітин. Цей феномен отримав назву фетальний мікрохімерізма. Тому не можна виключити, що в деяких випадках розвиток системної склеродермії також є своєрідний прояв хронічної реакції 'трансплантат проти господаря ".

Розвиток феномена Рейно пов'язано зі складною взаємодією ряду ендотеліальних (оксид азоту, ендотелії-1, Пг), тромбоцитарних (серотонін, бета-тромбоглобуліна) медіаторів і нейропептидів (пептид, пов'язаний з геном кальцитоніну, вазоактивний інтестинального поліпептид).

Патоморфологія системної склеродермії

Зміни шкіри на ранніх стадіях представлені помірною симптомами моноцитарній інфільтрацією, більш вираженою навколо дрібних судин. При електронній мікроскопії виявляють ознаки синтезу колагенових волокон. При наявності синдрому Рейно відзначають виражені структурні зміни артерій і артеріол пальців: потовщення стінок судин (особливо внутрішньої оболонки), аж до повної оклюзії просвіту, адвентіціальние фіброз, іноді - мікротромбоз.

Патологічні зміни м'язів включають дегенерацію м'язових волокон, периваскулярну лімфоплазмоцітарной інфільтрацію і інтерстиціальний фіброз.

Симптоми ураження шлунково-кишкового тракту також демонструє загальні для системної склеродермії патоморфологічні закономірності. Стравохід більш змінений в нижніх відділах, що проявляється витончення і виразкою слизової оболонки. У шлунку, тонкої і товстої кишці відзначають атрофію слизової оболонки, фіброз підслизового шару і заміщення гладких м'язів сполучною тканиною.

У легких переважають явища інтерстиціального фіброзу. Стінки альвеол потовщені, але можуть спостерігатися дегенерація і розрив перегородок з утворенням кистоподобную порожнин і вогнищ бульозної емфіземи. Ознаки зміни судин особливо виражені у хворих з легеневою гіпертензією.

У серці виявляють симптом осередкового інтерстиціального або вираженого дифузного фіброзу з заміщенням м'язових волокон, можливий також вогнищевий фіброз міокарда. Фіброзні і судинні зміни здатні зачепити область провідної системи. Відзначають ураження дрібних вінцевих артерій (менше 1 см в діаметрі), однак більші артерії звичайно не змінені. Нерідко відзначають склероз париетального і клапанного ендокарда, що веде до формування склеродермії іческого пороку серця. Можливий перикардит, як серозний, так і фібринозний.

При симптомі ураження нирок виявляють множинні кортикальні некрози і виражені зміни судин: гіперплазію внутрішньої оболонки междолькових артерій, відкладення великої кількості глікозаміногліканів і фібриноїдний некроз дрібних артерій, аферентних артеріол і капілярів клубочка. Імуно-гистохимическое дослідження, спрямоване на виявлення імунних депозитів в клубочках, далеко не так показово, як при інших дифузних хворобах сполучної тканини з нирковими синдромами.

Класифікація системної склеродермії

Як класифікують системну склеродермію?

У Росії прийнята класифікація Н.Г. Гусєвої та співавт. (1975). Крім того, раціонально виділення клінічних форм системної склеродермії.

В рамках системної склеродермії виділяють такі основні форми захворювання: Пресклеродермія: феномен Рейно в поєднанні зі зміною капілярів нігтьового ложа, ішемією пальців і імунними порушеннями, характерними для системної склеродермії.

Дифузна шкірна форма характеризується симптомами симетрично поширеними потовщенням шкіри дистальних і проксимальних відділів кінцівок, обличчя, тулуба з швидким прогресуванням і раннім ураженням (протягом першого року) внутрішніх органів.

Лімітована шкірна форма проявляється симптомами - симетричним ураженням шкіри дистальних відділів кінцівок і обличчя і, пізніше, внутрішніх органів. включаючи особливі варіанти, такі як CREST-синдром (кальциноз (Calcinosis), феномен Рейно (Reynaud), ураження стравоходу (Esophageal), склеродактилія (Sclerodactyly) і телеангіектазії (Teleangiectasia)), легенева гіпертензія і первинний біліарний цироз.

Склеродермия без склеродермії: ураження внутрішніх органів і судин в поєднанні з серологічними порушеннями, характерними для системної склеродермії, але без типового ураження шкіри.

Перехресний синдром: характерне поєднання симптомів ССД з ознаками інших системних захворювань сполучної тканини.

Варіанти перебігу системної склеродермії

  • Хронічний перебіг характеризується ознаками по типу феномена Рейно, нерідко виступає єдиним проявом захворювання протягом кількох років. Надалі поступово розвиваються ураження шкіри і внутрішніх органів, остеоліз, контрактури.
  • Підгострий перебіг. Типовий симптом - розгорнута картина захворювання з ураженням шкіри, суглобів, внутрішніх органів при слабкій виразності вазомоторних порушень. Основні прояви: щільний набряк шкіри з подальшою индурацией, рецидивний поліартрит (рідше поліміозит), ураження серця, легенів.
  • Гостре протягом відрізняється надзвичайно швидким (протягом першого року хвороби) розвитком симптому фіброзу шкіри, підлеглих тканин і внутрішніх органів поряд із судинною патологією, нерідко включаючи ураження нирок (справжня склеродермическая нирка).

Активність системної склеродермії

Активність захворювання тісно пов'язана з типом перебігу.

  • I ступінь - мінімальна активність, спостерігають при хронічному перебігу або при позитивній динаміці (або стабілізації) клінічних проявів підгострого перебігу системної склеродермії на тлі лікування.
  • II ступінь - помірна активність, характерна для підгострого і загострення хронічного перебігу.
  • III ступінь - максимальна, при гострому і підгострому перебігу.

Слід підкреслити, що виділення ступенів активності носить умовний характер, оскільки не підкріплено кількісної бальної оцінкою вираженості змін клінічних і лабораторних показників.

Діагностика системної склеродермії

Лабораторна діагностика системної склеродермії

Загальний аналіз крові - зміни неспецифічні: гіпохромна анемія, помірне підвищення ШОЕ, лейкоцитоз або лейкопенія.

Загальний аналіз сечі: мікрогематурія, протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія. Ступінь вираженості сечового синдрому варіює залежно від клінічної форми ураження нирок.

Біохімічний аналіз крові: характерні зміни відсутні.

Імунологічні дослідження системної склеродермії

Ревматоїдний фактор виявляють головним чином у хворих з синдромом Шегрена.

АНФ виявляють в 80% випадків, AT до двухспіральной ДНК виявляють рідко.

Найбільше значення має визначення ознак так званих 'склеродермічних' аутоантитіл:

  • AT Scl-70 (реагують з топоізомеразою I - білком з молекулярною масою 100 і 67 кД) виявляють частіше при дифузних формах системної склеродермії (40%), ніж при лімітованої формі (20%). Присутність AT в поєднанні з носійство HLA-DR3 / DRw52 є несприятливим прогностичним ознакою у хворих з феноменом Рейно, збільшує ризик розвитку легеневого фіброзу при системній склеродермії в 17 разів. Виявлення AT Scl-70 у хворих з ізольованим феноменом Рейно асоціюється з подальшим розвитком у них системної склеродермії.
  • AT до центромере виявляються у 20% хворих на системну склеродермію (більшість з них мають ознаки CREST-синдрому), у 12% хворих на первинний біліарний цироз печінки (з них приблизно 50% мають ознаки ССД), дуже рідко при хронічному активному гепатиті і первинної легеневої гіпертензії . AT до центромере розглядаються як прогностичний ознака розвитку системної склеродермії у хворих з ізольованим феноменом Рейно.

Спеціальні дослідження системної склеродермії

Рентгенологічне дослідження. На рентгенограмах кистей рук можна виявити ознаки остеолізу дистальних фаланг пальців, ділянки кальцинозу в підшкірній клітковині, звуження суглобових щілин, періартікулярний остеопороз. При дослідженні шлунково-кишкового тракту виявляють уповільнення пасажу контрастної речовини (частіше суспензії сульфату барію) по стравоходу, дилатацію та атонію шлунка і кишечника. На рентгенограмах органів грудної клітки часто виявляють ознаки інтерстиціального фіброзу нижніх відділів легень. Тотальний легеневий фіброз обумовлює картину 'стільникового легкого ".

Капіляроскопія. Для верифікації синдрому Рейно, пов'язаного з системною склеродермією, проводять капіляроскопію нігтьового ложа, при якій виявляють нерівномірно розширені капілярні петлі і їх запустевание, аваскулярні поля.

ЕКГ, ехокардіографія необхідні для деталізації ураження серця і діагностики легеневої гіпертензії.

Для виявлення інтерстиціального захворювання легень на ранніх термінах доцільно застосування легеневих функціональних тестів, КТ, бронхоальвеолярного лаважу (при підозрі на альвеоліт).

Діагностичні критерії при системній склеродермії

Для діагностики ознак ССД застосовують критерії Американської ревматологічний асоціації.

Критерії дозволяють виключити хворих з локальними формами склеродермії, еозинофільним фасціітом і різними типами псевдосклеродерми. У хворого повинен бути або головний критерій, або принаймні 2 малих критерію. Чутливість - 97%, специфічність - 98%.

Диференціальна діагностика системної склеродермії

Проводять диференціальну діагностику системної склеродермії та інших системних захворювань сполучної тканини і захворювань 'склеродермічної' групи.

феномен Рейно

Основний напрямок диференціальної діагностики - оцінка феномена Рейно. Виділяють дві форми феномена Рейно: первинний і вторинний, що розвивається не тільки при системній склеродермії, а й при багатьох інших захворюваннях внутрішніх органів: ВКВ (у 20-40% випадків, нерідко в поєднанні з антифосфоліпідним синдромом і синдромом Шегрена), синдромі Шегрена (в 80% випадків), поліміозиті / дерматомиозите (в 20-30% випадків), змішаному захворюванні сполучної тканини (більш ніж в 80% випадків), рідше при ревматоїдному артриті (в 5% випадків), при хворобах судин (облітеруючий тромбангіїт-ит, хвороба Такаясу, атеросклероз), захворюваннях, соп овождающіхся підвищенням в'язкості крові (кріоглобулінемія, поліцитемія, макроглобулінемія Вальденстрёма), тунельних синдромах, ендокринної патології, лікуванні деякими ЛЗ. При відсутності симптомів цих захворювань феномен Рейно розглядають як первинний.

Переважна більшість хвороб 'склеродермічної' групи відрізняються від системної склеродермії в першу чергу відсутністю симптомів феномена Рейно (а також інших судинних і вісцеральних проявів). Навпаки, феномен Рейно - одне з основних проявів, при якому необхідне проведення диференціальної діагностики системної склеродермії з іншими системними захворюваннями сполучної тканини. Феномен Рейно - не тільки основне раннє клінічні симптоми ССД, а й нерідко варіант дебюту інших системних захворювань сполучної тканини. Серед останніх в першу чергу слід мати на увазі змішане захворювання сполучної тканини (перехресний синдром з клінічними ознаками ВКВ, ССД і поліміозіта) і антісінтетазний синдром в рамках поліміозіта / дерматомиозита. Однак в даний час існування змішаного захворювання сполучної тканини береться під сумнів. Передбачається, що це захворювання є своєрідний варіант дебюту лімітованої форми системної склеродермії.

Слід диференціювати вторинний феномен Рейно при системній склеродермії і первинний феномен Рейно. Останній характеризується більш частими нападами, що розвиваються при охолодженні і емоційних стресах, більш м'яким перебігом без ознак розвитку стійкої ішемії пальців, трофічних порушень, відсутністю змін при капіляроскопії, АНФ і 'склеродермічних' AT.

Follow us

Don't be shy, get in touch. We love meeting interesting people and making new friends.